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Desde los primeros ensayos con terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) para la Esclerosis Múltiple , la evaluación del riesgo / beneficio a corto y largo plazo de la terapia ha sido una preocupación. Inicialmente con las primeras terapias como el Interferón Beta y el Acetato de Glatiramero se observo preocupacion por los riesgos y adherencia , pero esas preocupaciones se han mitigado en gran medida durante dos décadas de experiencia en su uso . Los agentes más nuevos y ostensiblemente más efectivos se han asociado con otras preocupaciones de riesgo, probablemente mayores y diversas . La evaluación del riesgo terapéutico para la Esclerosis Multiple es un panorama en constante cambio a medida que se introducen nuevos agentes y evoluciona una información de riesgos más sistemática.
La evaluación del riesgo terapéutico es compleja e incluye elementos objetivos guiados por datos y elementos subjetivos que reflejan las percepciones de riesgo. Un problema importante es quién está en mejor posición para juzgar los riesgos?. La percepción del riesgo puede diferir entre los pacientes y sus familias, los proveedores de atención médica, la sociedad y las entidades regulatorias. La evaluación y la aceptación del riesgo deben considerar los beneficios y costos clínicos demostrados a nivel poblacional e individual. Actualmente, se carece de una perspectiva integrada y un enfoque coherente para articular y monitorear el riesgo.
La evaluación del riesgo terapéutico implica la interacción de la evidencia, la práctica clínica, la epidemiología, la aceptación individual , y puede determinarse con precisión solo con acceso a todos los datos sobre los riesgos / beneficios potenciales de la intervención. Los riesgos asociados con la incertidumbre científica de un nuevo agente terapéutico deben reconocerse, y para permitir la toma de decisiones compartida, los juicios de valor inherentes necesarios para asignar niveles aceptables de riesgo deben evaluarse mediante una comunicación bidireccional efectiva entre los pacientes y los profesionales de la salud.
El concepto de riesgo varía en función de su contexto. En el uso común, un "riesgo" es un evento adverso (EA) relacionado con cualquier causa identificada, como el riesgo de cáncer de pulmón en los fumadores. En un contexto administrativo con las autoridades reguladoras responsables de otorgar licencias a los agentes terapéuticos, la evaluación de riesgos se basa en la evidencia de que los beneficios potenciales de una nueva terapia superarán los riesgos probables.
A medida que más DMT han obtenido su licencia, y con el uso a largo plazo de terapias más antiguas, la percepción del riesgo de las terapias más antiguas y nuevas ha cambiado. Los efectos adversos asociados con las terapias más recientes tienden a ser más graves que los asociados con los fármacos aprobados anteriormente, como el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) con natalizumab, fingolimod y fumarato, y la bradicardia y el herpes varicela zoster (HVZ) con fingolimod.
En el siguiente articulo en Neurology, se analiza cómo los pacientes con Esclerosis Multiple perciben el riesgo de una variedad de efectos secundarios adversos de las terapias que modifican la enfermedad en el contexto de un único beneficio de tratamiento específico.
Los autores estudiaron la tolerancia al riesgo (RT) en la Esclerosis Multiple mediante una encuesta en línea enviada a los participantes en el registro del Comité de Investigación sobre la Esclerosis Múltiple (NARCOMS) de América del Norte.
La encuesta evaluó la actitud de los encuestados con respecto al riesgo de 6 resultados adversos específicos: infección, lesión tiroidea, erupción cutánea, lesión hepática, lesión renal y leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) a cambio de un beneficio específico de una reducción del 50% en tasa de recaída y reducción del 30% en la progresión de la discapacidad Se usó un paradigma de apuesta estándar, cambiando las probabilidades de forma iterativa, para identificar la RT máxima que un participante toleraría por cada resultado adverso.
Neurology. 2019 Mar 13. doi:10.1212/WNL.0000000000007245. [Epub ahead of print]
Fox RJ, Cosenza C, Cripps L, Ford P, Mercer M, Natarajan S, Salter A, Tyry T, Cofield SS.
Abstract
OBJECTIVE:
To determine tolerance to various risk scenarios associated with current multiple sclerosis (MS) therapies.
METHODS:
People with MS from the North American Research Committee on Multiple Sclerosis Registry's online cohort and the National Multiple Sclerosis Society were invited to complete a questionnaire on tolerance to real-world risks associated with a hypothetical therapy. Multiple risks levels were presented, including skin rash, infection, kidney injury, thyroid injury, liver injury, and progressive multifocal leukoencephalopathy (PML).
RESULTS:
Both PML and kidney injury had the lowest risk tolerance (RT) at 1:1,000,000, and thyroid and infection risks had the highest tolerance at 1:1,000. Men, younger individuals, and participants with a greater disability reported a higher tolerance to all risk scenarios. Those who were currently taking an MS therapy reported higher tolerance than those not taking any therapy. Participants taking infusion therapies reported high tolerance to all risks, and those taking injectables reported a lower tolerance.
CONCLUSION:
People with MS displayed a wide range of RT for MS therapies. Our study identified sex, age, disability, and current disease-modifying therapy use to be associated with RT.
Una encuesta de tolerancia al riesgo para las terapias de Esclerosis Múltiple.
Fox RJ, Cosenza C, Cripps L, Ford P, Mercer M, Natarajan S, Salter A, Tyry T, Cofield SS.
Fox RJ, Cosenza C, Cripps L, Ford P, Mercer M, Natarajan S, Salter A, Tyry T, Cofield SS.
Resumen
OBJETIVO:
Para determinar la tolerancia a diversos escenarios de riesgo asociados con las terapias actuales para la Esclerosis Múltiple (EM).
MÉTODOS:
Las personas con EM del Comité de Investigación de América del Norte sobre la cohorte en línea del Registro de Esclerosis Múltiple y la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple fueron invitadas a completar un cuestionario sobre la tolerancia a los riesgos del mundo real asociados con una terapia hipotética. Se presentaron múltiples niveles de riesgo, que incluyen erupción cutánea, infección, lesión renal, lesión tiroidea, lesión hepática y leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
RESULTADOS:
Tanto la LMP como la lesión renal tuvieron la tolerancia de riesgo más baja (RT) a 1: 1,000,000, y los riesgos de tiroides e infecciones tuvieron la tolerancia más alta a 1: 1,000. Los hombres, los individuos más jóvenes y los participantes con mayor discapacidad informaron una mayor tolerancia a todos los escenarios de riesgo. Aquellos que actualmente estaban tomando una terapia de Esclerosis Multiple informaron una mayor tolerancia que aquellos que no tomaron ninguna terapia. Los participantes que tomaron terapias de infusión informaron una alta tolerancia a todos los riesgos, y los que se encontraban con terapia inyectables informaron una tolerancia más baja.
CONCLUSIÓN:
Las personas con Esclerosis Multiple mostraron una amplia gama de RT para las terapias de Esclerosis Multiple. Nuestro estudio identificó las variables de sexo, edad, discapacidad y la terapia actual que modifica la enfermedad para asociarse con la RT.
Los resultados son interesantes: Dependiendo de la complicación específica, entre el 17% y el 39% de los pacientes no estaban dispuestos a aceptar ningún riesgo por una terapia beneficiosa. En comparación, < 2% de los participantes estaban dispuestos a aceptar cualquier nivel de riesgo. La erupción cutánea y la lesión de la tiroides fueron riesgos más aceptables que la lesión renal y la LMP, mientras que los hombres y los pacientes más jóvenes generalmente aceptaron más riesgos que las mujeres y los mayores de 51 años. Aquellos con poca o ninguna discapacidad tenían menos RT que los de los grupos con mayor discapacidad.
Con respecto a la exposición al DMT entre la población del estudio, los que no tomaron DMT tuvieron una RT más baja que los que recibieron tratamiento, y los pacientes que recibieron inyectables fueron menos tolerantes a los riesgos que los que recibieron DMT orales o natalizumab (la única infusión a la que la población del estudio había estado expuesta) . Los que tomaron natalizumab también fueron más tolerantes con el riesgo de PML. Por lo tanto, es probable que las exposiciones a DMT existentes reflejen el enfoque del riesgo del paciente individual.
Para todos los escenarios de RT, los hombres fueron más tolerantes a los riesgos que las mujeres. Además, el aumento de la edad se asoció con una menor RT. Específicamente, los participantes mayores (edad > 51 años) informaron una menor tolerancia a los riesgos de hepaticos, renales y PML que los participantes que tenían < 41 años. La edad de 41 a 50 años pareció ser un punto de transición en la RT, con una RT media entre los participantes > 50 años de edad relativamente estable.
El beneficio terapéutico puede verse en el contexto del beneficio potencial del tratamiento que se perdería si no se tratara. La determinación del riesgo de tratamiento evoluciona dinámicamente a lo largo de la vida de la terapia.
En la mayoría de los casos relevantes en la Esclerosis Multiple , se han desarrollado estrategias de prevención o mitigación de riesgos en respuesta a riesgos conocidos específicos para agentes individuales.
El papel del paciente en la toma de decisiones terapéuticas es central. En la toma de decisiones , las discusiones actualizadas, equilibradas y basadas en la evidencia son esenciales entre paciente y médico.
Comunicar el riesgo y la evaluación del riesgo es crucial para permitir decisiones de tratamiento con los pacientes compartidas con precisión. Los pacientes individuales no experimentan "probabilidad" o tasas de eventos a nivel de la población. Experimentan resultados únicos (algo sucede o no ocurre) y las personas que toman decisiones pueden estar asustadas o demasiado enfermas para procesar información compleja y tomar la decisión adecuada.
El uso de números y estadísticas para resaltar el riesgo y el beneficio puede ser útil, pero la capacidad de un paciente para comprender representaciones numéricas complejas del riesgo puede ser limitada. Por lo tanto, los números deben comunicarse de manera estandarizada y coherente (las ayudas visuales son útiles) y deben relacionarse con un riesgo relativo con el que las personas están familiarizadas. Los médicos tienden a traducir los números en palabras cuando discuten el riesgo de efectos adversos del tratamiento con sus pacientes, pero no existe un acuerdo universal en cuanto a las palabras correctas para usar. La reducción del riesgo debe expresarse en números absolutos, ya que el concepto de reducción del riesgo relativo a menudo exagera los efectos del tratamiento. A menudo, la forma óptima de presentar el riesgo es usar la posibilidad no numérica (relativa, comparativa o categórica) y la probabilidad gráfica cuantificable (absoluta, comparativa o incremental). Es importante tener en cuenta que cada paciente tendrá diferentes prioridades y tolerancia al riesgo y puede cambiar su percepción y tolerancia del riesgo con el tiempo.
Adicionalmente dos articulos excelentes :
Mult Scler. 2019 Mar 7:1352458519834857. doi: 10.1177/1352458519834857. [Epub ahead of print]
Predictive value of conventional MRI parameters in the first spinal attacks of neuromyelitis optica spectrum disorder. Bonnan M, Debeugny S, Mejdoubi M, Cabre P.
Predictive value of conventional MRI parameters in the first spinal attacks of neuromyelitis optica spectrum disorder. Bonnan M, Debeugny S, Mejdoubi M, Cabre P.
En el análisis multivariado, la EDSS inicial se correlacionó con la longitud de la lesión (p = 0.022) y el edema (p = 0.019), mientras que la EDSS residual se correlacionó con la señal hipointensa T1w (ponderada en T1) (p = 0.003). El realce de gadolinio no se asoció con el pronostico .
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