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El desorden del espectro de Neuromielitis Optica (NMOSD) es una enfermedad inflamatoria mediada por anticuerpos contra el sistema nervioso central que afecta principalmente a los nervios ópticos, la médula espinal y las regiones periependimales de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral. Inicialmente llamada la enfermedad de Devic posterior a descripcion del Dr. Eugène Devic (1858–1930) en un documento comunicado con motivo de Congrès Français de Médecine en Lyon en 1894 , Wingerchuk DM, et al. Neurology 1999, el descubrimiento de anticuerpos contra el canal de agua de acuaporina 4 (AQP4) en 2004 ha permitido una ampliación del fenotipo de esta astrocitopatía para incluir un grupo central de seis síndromes clínicos, entre los que figura la presentacion del sindrome de area postrema. Wingerchuk DM, et al. Neurology 2015.
Los anticuerpos antiacuaporina -IgG 4 tiene alta expresión en los órganos circunventriculares y la médula espinal. El área postrema (AP), ubicada en la médula dorsal, es el centro de vómitos quimiosensibles y tiene una alta expresión de AQP-4. El síndrome de AP con hipo inexplicable, náuseas y vómitos es una de las características clínicas principales en los criterios diagnósticos de 2015 para los NMOSD ( sindrome de area postrema APS ) y puede ocurrir simultáneamente con un episodio de mielitis. Popescu BF, et al. Neurology. 2011.
Neurology. 2018 Sep 26. pii: 10.1212/WNL.0000000000006392. doi: 10.1212/WNL.0000000000006392. [Epub ahead of print]
Area postrema syndrome: Frequency, criteria, and severity in AQP4-IgG-positive NMOSD.
Shosha E, Dubey D, Palace J, Nakashima I, Jacob A, Fujihara K, Takahashi T, Whittam D, Leite MI, Misu T, Yoshiki T, Messina S, Elsone L, Majed M, Flanagan E, Gadoth A, Huebert C, Sagen J, Greenberg BM, Levy M, Banerjee A, Weinshenker B, Pittock SJ.
Abstract
OBJECTIVE:
To define the frequency, duration, and severity of intractable nausea, vomiting, or hiccups in aquaporin-4-immunoglobulin G (AQP4-IgG)-positive neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) and propose diagnostic criteria and a severity scale for area postrema syndrome (APS).
METHODS:
An International NMOSD database was interrogated for frequency of APS. Patients with AQP4-IgG-positive NMOSD completed an APS symptom questionnaire. Nausea and vomiting severity were derived from the Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) score. The diagnostic criteria, severity scale, and immunotherapy response was applied to a prospective validation cohort of patients from multiple centers.
RESULTS:
Analysis of an international database for AQP4-IgG-seropositive NMOSD (n = 430) revealed a high prevalence of isolated APS attacks (onset 7.1%-10.3%; subsequent 9.4%-14.5%) across continents. For 100 patients with 157 episodes of APS, nausea (n = 127, 81%) lasted for a median of 14 days (range 2-365), vomiting (113, 72%) with a median of 5 episodes/d (2-40) lasted 1-20 minutes, and hiccups (102, 65%) lasted a median of 14 days (2-365). Symptoms consistently and completely resolved following immunotherapy. Data were used to propose APS diagnostic criteria and repurpose PUQE score (hiccups severity grade based on symptom duration). The clinical utility was demonstrated in a prospective validation cohort.
CONCLUSION:
Isolated APS attacks are frequently encountered both at onset and during the NMOSD course. The diagnostic criteria proposed here will assist clinicians in recognizing APS. Diagnosis of an APS attack earlier than 48 hours is possible if a dorsal medulla lesion is detected. Accurate diagnosis and evaluation of APS attack severity will assist in outcome measurement in NMOSD clinical trials.
Neurology. 2018 Sep 26. pii: 10.1212/WNL.0000000000006392. doi: 10.1212/WNL.0000000000006392. [Epub ahead of print]
Síndrome de postrema del área: frecuencia, criterios y gravedad en NMOSD positivo para AQP4-IgG.
Shosha E, Dubey D, Palace J, Nakashima I, Jacob A, Fujihara K, Takahashi T, Whittam D, Leite MI, Misu T, Yoshiki T, Messina S, Elsone L, Majed M, Flanagan E, Gadoth A, Huebert C, Sagen J, Greenberg BM, Levy M, Banerjee A, Weinshenker B, Pittock SJ.
OBJETIVO:
Para definir la frecuencia, la duración y la gravedad de las náuseas, vómitos o hipo intratable en desorden del espectro de Neuromielitis optica (NMOSD) con acuaporina-4-inmunoglobulina G (AQP4-IgG) y proponer criterios diagnósticos y una escala de gravedad para el síndrome de postrema del área (APS).
MÉTODOS:
Se interrogó una base de datos internacional de NMOSD para determinar la frecuencia de APS. Los pacientes con AQP4-IgG-positivo NMOSD completaron un cuestionario de síntomas de APS. La gravedad de las náuseas y los vómitos se derivó del puntaje de cuantificación de emesis y náuseas (PUQE) exclusivo para el embarazo. Los criterios de diagnóstico, la escala de gravedad y la respuesta de la inmunoterapia se aplicaron a una cohorte de validación prospectiva de pacientes de varios centros.
RESULTADOS:
El análisis de una base de datos internacional para AQP4-IgG-seropositivo NMOSD (n = 430) reveló una alta prevalencia de ataques aislados de APS (inicio 7,1% -10,3%; subsiguiente 9,4% -14,5%) en los continentes. Para 100 pacientes con 157 episodios de APS, las náuseas (n = 127, 81%) duraron una media de 14 días (rango 2-365), vómitos (113, 72%) con una mediana de 5 episodios / d (2- 40) duró 1-20 minutos, y el hipo (102, 65%) duró una media de 14 días (2-365). Los síntomas se resuelven sistemática y completamente después de la inmunoterapia. Los datos se utilizaron para proponer los criterios de diagnóstico de APS y reutilizar la puntuación PUQE (grado de severidad de hipo basado en la duración de los síntomas). La utilidad clínica se demostró en una cohorte de validación prospectiva.
CONCLUSIÓN:
Los ataques APS aislados se encuentran con frecuencia tanto al inicio como durante el curso de NMOSD. Los criterios diagnósticos propuestos aquí ayudarán a los clínicos a reconocer el APS. El diagnóstico de un ataque de APS antes de las 48 horas es posible si se detecta una lesión de la médula dorsal. El diagnóstico y la evaluación precisos de la gravedad del ataque APS ayudarán en la medición de resultados en los ensayos clínicos de NMOSD
Las lesiones de NMOSD en la AP se asocian con la pérdida de inmunorreactividad AQP4 y con inflamación, pero a diferencia de las lesiones espinales y ópticas, no presentan desmielinización y necrosis, esta diferencia podria explicar la remisión completa que se aprecia generalmente enm tales lesiones . Ataques de náusea intratable, vómito o hipo , en el contexto de una lesión en la médula dorsal, se conoce como síndrome de AP (APS) . Hasta un 30% de los pacientes tendrá un APS durante su enfermedad.
Resultados de este estudio :
Náusea
Las náuseas fueron agudas en 73 ataques (57%). La duración diaria de los episodios de náuseas fue de ≤6 horas en 45 (35%) y> 6 horas en 83 (65%)
Vómito
Todos los ataques de vómitos fueron episódicos, incluso cuando son persistentes. El número de episodios de vómitos en los ataques de APS fue ≤4 / d en 46 (41%), 5–7 en 43 (38%) y ≥8 en 24 (21%). La comida y la bebida provocaron vómitos solo en 9 pacientes. El vómito fue descrito como un proyectil por 8 pacientes.
Hipo
El inicio fue agudo en 55 ataques (54%). La duración diaria del hipo en los ataques de APS fue ≤3 horas en 31 (30%), 4–12 horas en 27 (27%) y> 12 horas en 44 (43%). Los hipos se informaron como constantes ("sin escalas" durante> 24 horas) en 31 (30%) ataques de APS. Mientras que los episodios en el resto, el intervalo medio entre los episodios fue de 10 minutos (1–480 minutos). En ningún paciente el hipo fue provocado por la comida o bebida. El hipo mejoró en 15% de los pacientes en posición supina.
La hospitalización es común y las terapias sintomáticas generalmente son ineficaces.
Debido a la gravedad de los síntomas, 78 pacientes (78%) requirieron visitas frecuentes a la sala de emergencia para los ataques de APS. Ciento cuatro ataques fueron tratados con tratamientos sintomáticos (es decir, antieméticos: Primperan [metoclopramida], ondansetrón, prometazina) o rehidratación intravenosa solamente; solo se notificó una mejoría parcial en 11 de estos ataques (11%) en la sala de emergencias. Los síntomas de APS llevaron a hospitalización en 59 pacientes. Para muchos pacientes, los síntomas fluctuarían durante meses y en algunos se detuvieron espontáneamente.
La inmunoterapia dio lugar a un rápido cese de los síntomas en casi el 90% de los pacientes tratados. Ochenta y cuatro ataques con APS (en 51 pacientes) fueron tratados con metilprednisolona IV (69 ataques) o plasmaféresis (15 ataques): el 88% de los ataques con APS cesó en 2 días. En 10, los síntomas mejoraron parcialmente, pero finalmente se resolvieron con inmunoterapia de mantenimiento (azatioprina, micofenolato mofetilo o rituximab).
Para mejorar la especificidad, 48 horas fue la duración mínima de los síntomas permitidos para hacer un diagnóstico de APS después de la exclusión de otras etiologías y en ausencia de una nueva lesión de MRI en la AP. Aunque las lesiones AP no son específicas para NMOSD, la presencia de náuseas, vómitos e hipo intratable es muy específica para AQP4-IgG - NMOSD seropositiva, que enfatiza la importancia de las características clínicas.
La mayoría de los ataques de APS (58% de la cohorte Clinica Mayo y 68% de la cohorte de validación internacional) precedieron (<30 días, por lo tanto, se considera el mismo ataque) de la participación de los nervios ópticos o la médula espinal, lo que hace que el APS sea una señal de advertencia importante. El tratamiento temprano de APS con esteroides o plasmaféresis (u otras inmunoterapias de ataque agudo) puede no solo reducir la gravedad de los ataques de APS, sino también prevenir ataques acompañantes de ON o TM.
El dia miercoles 10 de Octubre , inicia ECTRIMS 2018 en Berlin, la otra semana les traere noticias de avances en este campo que se discutan en el marco de esta reunion cientifica .
Finalizando este blog , quisiera manifestar mis condolencias a la familia de IB , que desafortunamente nos dejo la semana pasada. Su enteresa , alegria , entusiasmo , fue algo que siempre me animo a seguir en este camino, a su esposo M. es dificil de dar consuelo con palabras pero comparto con mucha tristeza esta perdida , IB simplemente se nos adelanto en este camino .
