Encefalomielitis MOG: recomendaciones internacionales sobre diagnóstico y pruebas de anticuerpos.

La especificidad de anti-AQP-4 ab para el diagnóstico de NMO es extremadamente alta. Con mejoras metodológicas, su sensibilidad inicial de alrededor del 70% aumentó continuamente en los últimos años, cuestionando en última instancia si el diagnóstico ahora claramente definido de NMO existe sin la contribución patogénica de anti-AQP-4 ab(Levy M JAMA Neurol 2014). Este desarrollo colateralmente generó un subgrupo de pacientes diagnosticados anteriormente con NMO por criterios clínicos y radiológicos, en quienes a pesar de las pruebas exhaustivas no se pudo encontrar anti-AQP-4 ab.(Wingerchuk D,et al  et al Neurology 2015). En la búsqueda de un diagnóstico apropiado que no sea clásico AQP-4 + NMO, sino también distinto de MS, se generó la categoría general de trastornos del espectro (SD) NMO, dividida además en AQP-4 + y AQP-4- NMOSD. Sin embargo, la percepción evolutiva de la NMO clásica como una astrocitopatía mediada por ab AQP-4 plantea la cuestión de si la desmielinización del AQP-4 CNS puede parecerse realmente a la NMO de forma fisiopatológica y, en consecuencia, en qué medida la categoría de AQP-4 NMOSD es útil. Sobre la base de este dilema, despertó un gran interés que en aproximadamente un tercio de estos pacientes se podría identificar ab anti MOG.(Hamid SHM et al . J. Neurol 2017)

La distinción de un subgrupo MOG ab + de pacientes con enfermedad desmielinizante del SNC solo fue posible cuando se descubrió la sensibilidad del ensayo basado en células para detectar la enfermedad asociada a MOG ab . Antes, varios ensayos de ELISA y Western blot arrojaron resultados contradictorios. El trabajo de O'Connor (Nat Med 2007) estableció que los tetrámeros MOG t in vitro fueron capaces de detectar MOG ab en un subgrupo significativo de pacientes pediátricos con desmielinización del SNC. Este informe inicial fue seguido por muchos otros grupos que podrían reproducir en gran medida sus hallazgos. 

Basado en evidencia de (a) estudios inmunológicos que sugieren un impacto patogénico directo de MOG-IgG, (b) estudios neuropatológicos que demuestran discretas características histopatológicas, (c) estudios serológicos que informan una falta de aquaporina-4 (AQP4) -IgG en casi todos los pacientes MOG-IgG-positivos, y (d) estudios de cohortes que sugieren diferencias en presentación clínica y paraclínica, respuesta al tratamiento y pronóstico, MOG-IgG ahora se considera que denota una entidad de enfermedad en sí misma, distinta de la MS clásica y del  Desorden  del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) AQP4-IgG-positivo, que a menudo se conoce como encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG-EM). (Reindl M et al . Curr Opin Neurol 2017).

Sin embargo, es importante destacar que MOG-EM y MS muestran una superposición fenotípica relevante, es decir, clínica y radiológica: al igual que la EM, MOG-EM sigue un curso recidivante en la mayoría de los casos ( Jarius S, et al . J. Neuroinflammation 2016) , al menos en adultos, y 33 y 15% de adultos los pacientes con MOG-EM cumplen con los criterios de McDonald's y Barkhof para la EM, respectivamente, al menos una vez durante el curso de la enfermedad. En consecuencia, muchos pacientes con MOG-EM fueron clasificados falsamente como con EM en el pasado. Sin embargo, dicha clasificación errónea tiene potenciales implicaciones terapéuticas: (a) similar a lo que se ha observado en NMOSD AQP4-IgG-positiva, algunos fármacos aprobados para EM pueden ser ineficaces o incluso nocivos en MOG-EM debido a diferencias en la inmunopatogenia; (b) MOG-EM se asocia con un alto riesgo de brotes después del cese del tratamiento con esteroides para los ataques agudos y, por lo tanto, puede requerir una estrecha vigilancia y una reducción gradual de los esteroides; y (c) los pacientes positivos para MOG-IgG podrían responder particularmente a los tratamientos que agotan los anticuerpos para ataques agudos como el intercambio plasmático o inmunoadsorción, a terapias a largo plazo dirigidas a células B como el rituximab, al tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) (especialmente en niños) y a tratamientos inmunosupresores. Por lo tanto, un número cada vez mayor de pacientes con EM sospechada o establecida se está evaluando actualmente para MOG-IgG. 

En este documento, los autores propone por primera vez indicaciones para las pruebas MOG-IgG basadas en el consenso de expertos. Además, proporcionan  una lista de condiciones que se consideran atípicas para MOG-EM ("señales rojas") que deberían inducir a los médicos a cuestionar la validez de un resultado positivo de la prueba MOG-IgG. Finalmente, proporcionan recomendaciones con respecto a la metodología de ensayo, el muestreo de muestras y la interpretación de datos.

J Neuroinflammation. 2018 May 3;15(1):134. doi: 10.1186/s12974-018-1144-2.

MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing.

Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, Franciotta D, Fujihara K, Jacob A, Kim HJ, Kleiter I, Kümpfel T, Levy M, Palace J, Ruprecht K, Saiz A, Trebst C, Weinshenker BG, Wildemann B.

Abstract

Over the past few years, new-generation cell-based assays have demonstrated a robust association of autoantibodies to full-length human myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG) with (mostly recurrent) optic neuritis, myelitis, and brainstem encephalitis, as well as with acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)-like presentations. Most experts now consider MOG-IgG-associated encephalomyelitis (MOG-EM) a disease entity in its own right, immunopathogenetically distinct from both classic multiple sclerosis (MS) and aquaporin-4 (AQP4)-IgG-positive neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD). Owing to a substantial overlap in clinicoradiological presentation, MOG-EM was often unwittingly misdiagnosed as MS in the past. Accordingly, increasing numbers of patients with suspected or established MS are currently being tested for MOG-IgG. However, screening of large unselected cohorts for rare biomarkers can significantly reduce the positive predictive value of a test. To lessen the hazard of overdiagnosing MOG-EM, which may lead to inappropriate treatment, more selective criteria for MOG-IgG testing are urgently needed. In this paper, we propose indications for MOG-IgG testing based on expert consensus. In addition, we give a list of conditions atypical for MOG-EM ("red flags") that should prompt physicians to challenge a positive MOG-IgG test result. Finally, we provide recommendations regarding assay methodology, specimen sampling, and data interpretation.

J Neuroinflammation. 2018 May 3;15(1):134. doi: 10.1186/s12974-018-1144-2.

Encefalomielitis MOG: recomendaciones internacionales sobre diagnóstico y pruebas de anticuerpos.

Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, Franciotta D, Fujihara K, Jacob A, Kim HJ, Kleiter I, Kümpfel T, Levy M, Palace J, Ruprecht K, Saiz A, Trebst C, Weinshenker BG, Wildemann B.

Abstract

En los últimos años, los ensayos de nueva generación basados en células han demostrado una asociación robusta de autoanticuerpos con la mielina humana de longitud completa glicoproteína oligodendrocítica (MOG-IgG) con neuritis óptica (principalmente recurrente), mielitis y encefalitis del tallo encefálico, así como con presentaciones similares a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). La mayoría de los expertos ahora consideran la encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG-EM) una entidad de la enfermedad en sí misma, inmunopatogenéticamente distinta de la esclerosis múltiple clásica (EM) y IgG aquaporina-4 (AQP4) -positiva del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD). Debido a una superposición sustancial en la presentación clínico-radiológica, a menudo se diagnosticaba erróneamente a MOG-EM como EM en el pasado. En consecuencia, cada vez más pacientes con EM sospechada o establecida se están evaluando para MOG-IgG. Sin embargo, la detección con biomarcadores raros de grandes cohortes no seleccionadas puede reducir significativamente el valor predictivo positivo de la prueba. Para disminuir el peligro de sobrediagnosticar MOG-EM, que puede conducir a un tratamiento inadecuado, se necesitan con urgencia más criterios selectivos para las pruebas MOG-IgG. En este documento, proponemos indicaciones para las pruebas MOG-IgG basadas en el consenso de expertos. Además, brindamos una lista de condiciones atípicas para MOG-EM ("señales rojas") que deberían inducir a los médicos a cuestionar un resultado positivo de la prueba MOG-IgG. Finalmente, proporcionamos recomendaciones con respecto a la metodología de ensayo, el muestreo de muestras y la interpretación de datos.

Recomendaciones sobre la prueba MOG-IgG

Indicaciones recomendadas para la prueba MOG-IgG en pacientes con desmielinización aguda del SNC de supuesta etiología autoinmune.
Tabla 1

1. Neuritis óptica aguda, mielitis, encefalitis cerebral, encefalitis o cualquier combinación de las mismas, monofásica o recidivante,

y

2. hallazgos radiológicos o, solo en pacientes con antecedentes de neuritis óptica, electrofisiológicos (PEV) compatibles con desmielinización del SNC,

y

3. al menos uno de los siguientes hallazgos:

MRI

a. Lesión medular longitudinal extensiva (≥3 VS, contigua) en IRM (llamada LETM) ^{a, b}

b. Atrofia de la médula espinal longitudinal extensiva (≥3 VS, contigua) en la IRM en pacientes con antecedentes compatibles con mielitis aguda^a

c. Lesiones del conus medullaris, especialmente si están presentes en el inicio^c

d. Lesión del nervio óptico extensivamente longitudinal (p. Ej.,> 1/2 de la longitud del nervio óptico pre-quiasmático, T2 o T1 / Gd)^d

e. Realce perioptico Gd durante ON agudo^e

f. IRM supratentorial normal en pacientes con ON aguda, mielitis y / o encefalitis del tallo cerebral

g. IRM cerebral anormal, pero sin lesión adyacente a un ventrículo lateral que es ovoide / redondo o asociada a una lesión en el lóbulo temporal inferior y ninguna lesión de dedos Dawson o lesión de fibra U yuxtacortical (criterios Matthews-Jurynczyk ^f)

h. Lesiones cerebrales T2 grandes y confluyentes sugestivas de ADEM

Fundoscopia

i.Papiledema prominente / papilitis / edema del disco óptico durante la fase aguda ON

CSF

j. CSF pleocitosis neutrofilica ^g o CSF WCC > 50 / μl ^h

k. Ninguna OCB restringida a CSF detectada por IEF en el primer examen ni en ningún examen de seguimiento (solo se aplica a pacientes europeos continentales)

Histopatología

l. Desmielinización primaria con complemento intralesional y depósitos de IgG

m. Diagnóstico previo de "patrón II MS" 

Hallazgos clínicos

n. ON aguda bilateral simultanea

o. Inusual alta frecuencia ON o enfermedad básicamente caracterizada por ON recurrente.

p. Particularmente déficit visual severo / ceguera en uno o ambos ojos durante o posterior a ON aguda. 

q. Episodios particularmente graves o frecuentes de mielitis aguda o encefalitis del tallo cerebral

r. Trastorno eréctil y/o esfínter permanente después de la mielitis

s. Pacientes diagnosticados con "ADEM", "ADEM recurrente", "ADEM multifásico" o "ADEM-ON"

t. Insuficiencia respiratoria aguda, alteración de la conciencia, cambios de comportamiento o ataques epilépticos (signos radiológicos de desmielinización requerida)

u.  Inicio de enfermedad a los 4 días a ~ 4 semanas posterior a vacunación

v. Por otra parte, náuseas y vómitos intratables inexplicables o hipo intratable (compatible con el síndrome de área postrema) ^a

w. Teratoma coexistente o encefalitis NMDAR (baja evidencia ^k)

Respuesta al tratamiento

x. Ataques frecuentes después de IVMP o síntomas dependientes de esteroides ^l(incluido CRION)

y. Aumento claro en la tasa de recaída después del tratamiento con IFN-beta o natalizumab en pacientes con diagnóstico de EM (baja evidencia).

Tenga en cuenta que estas recomendaciones están destinadas principalmente para su uso en adultos y adolescentes. Las indicaciones para la prueba MOG-IgG en niños pequeños no necesitan ser tan rigurosas como en adultos, ya que se cree que MOG-EM es significativamente más frecuente entre niños pequeños con enfermedad desmielinizante adquirida (hasta 70%, frecuencia que disminuye con la edad) que entre sus contrapartes adultas (≤ 1% en los países occidentales, probablemente ≤ 5% en Japón y otros países asiáticos debido a la menor prevalencia de la EM), lo que reduce los riesgos asociados a la detección de anticuerpos descritos en la Introducción

Abreviaturas: ADEM-ON encefalomielitis diseminada, ADEM-ON ADEM con ON recurrente, AQP4 aquaporin-4, sistema nervioso central SNC, CRION neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante, líquido cefalorraquídeo CSF, encefalomielitis EM, gadolinio Gd, inmunoadsorción IA, inmunoglobulina G G, IVMP metilprednisolona intravenosa, ojo izquierdo LE, mielitis transversa longitudinal extensiva LETM, glicoproteína mielina  oligodendrocítica MOG, resonancia magnética IMR, esclerosis múltiple MS, receptor NMDAR N-metil-D-aspartato, neuromielitis óptica NMO, bandas IgG oligoclonales OCB, ON neuritis optica, intercambio plasmático PLEX, RE ojo derecho , EM remitente recurrente RRMS, potenciales evocados visuales VEP, segmentos vertebrales VS, recuento de glóbulos WCC.

a. Si los costos juegan un rol y la enfermedad es estable: primero pruebe la AQP4-IgG, ya que es más frecuente en esa condición que la MOG-IgG. Si la enfermedad está activa, lo que requiere una toma de decisiones rápida, o si los costos no juegan ningún papel: pruebe AQP4-IgG y MOG-IgG en paralelo.

b. LETM es común tanto en MOG-EM como en AQP4-NMOSD, pero rara vez ocurre en MS; como una advertencia, sin embargo, las lesiones no contiguas pueden imitar LETM en algunos pacientes con EM. N.B.: Las lesiones cortas no excluyen per se MOG-EM. La IRM muestra lesiones cortas al menos una vez durante el curso de la enfermedad en alrededor del 44-52% de todos los pacientes MOG-EM [3, 39] y alrededor del 15% de todos los pacientes con AQP4-NMOSD [40]. La longitud de la lesión también puede depender de problemas de sincronización de la IRM, con lesiones más cortas detectadas cuando la IRM se realizó al principio de la evolución de la mielitis aguda o en remisión clínica. Se deben usar imágenes del plano axial y sagital para evaluar la extensión de la lesión. También se ha demostrado que LETM está presente con frecuencia en la aparición de la enfermedad en niños positivos para MOG-IgG con manifestaciones distintas de ON aislado (32/40 o 80% de todos los casos examinados) [41].

c. Presente en 6/8 pacientes en [7] (al inicio); 4/6 en [8]; 4/11 en [35]; 3/12 en [42]; 5/26 (no todos tenían resonancia magnética lumbar) en [3]; y en 13/40 pacientes pediátricos (en el inicio) con manifestaciones distintas de las aisladas [41]

d. Ramanathan et al. (2015) informaron una longitud media de la lesión del nervio óptico de 23,1 mm (IQR 18-33) en ON relacionado con MOG-IgG (N = 19); esto se compara con una mediana de longitud de lesión de 9.9 mm (IQR 6.6-19.8; N = 13) en ON relacionada con EM observada en el mismo estudio [43] y de 10.5 mm en un segundo estudio independiente (N = 26) [44 ] Datos recientes sugieren que también afecta (T2, T1 / Gd o inflamación del nervio óptico)> 6/12 segmentos del nervio óptico (RE / LE orbital anterior, RE / LE orbital posterior, RE / LE canalicular, RE / LE intracraneal, quiasma derecho / mitad izquierda, tracto óptico derecho / lado izquierdo) puede asociarse con mayores probabilidades pre-prueba para MOG-IgG (observado en 6/19 [32%] pacientes con ON positivos a MOG-IgG pero en ninguno de 13 [0%] Pacientes con MS-ON) [43]. También se observaron lesiones extensas longitudinales que incluían al menos 4 de 5 segmentos (segmento intraorbital anterior, segmento intraorbital posterior, canalicular, intracraneal, quiasmático) en> = 50% de los pacientes positivos para MOG-IgG en [45]. Por el contrario, las lesiones en ON relacionada con EM se extendieron solo a más de 1 (70%) o 2 (30%) de 9 segmentos (RE / LE intraorbital, RE / LE canalicular, RE / LE intracraneal, quiasma, tracto óptico derecha / izquierda ) en [44], y una extensión media de solo 2.2 / 10 segmentos (RE / LE orbital, RE / LE canalicular, RE / LE intracraneal, quiasma derecha / mitad izquierda, tracto óptico derecha / izquierda) se observó en MS- NO en [46]. Longitudinal extensas lesiones que abarcan más de la mitad de la distancia entre la cabeza del nervio óptico y el quiasma también se informó en 3/3 pacientes en [47] y en 6/10 (60%) en [3]. Finalmente, 9/10 pacientes Han de MOG-ON (90%) mostraron afectación de los tres segmentos del nervio óptico pre-quiasmático (intraorbital, canalicular, intracraneal) en [48], en 6 de los cuales el quiasma y el compromiso del tracto óptico fue notado adicionalmente. 

e. Observado en 11/28 pacientes durante ON aguda en [3], en 6/18 en [49], y en 6/8 en [48], pero no usualmente en MS. La hiperintensidad T2 perioptica sola no cuenta.

f. Positivo en ≥ 90% de pacientes con EMRR [37, 36, 50]. Por el contrario, las lesiones ovoides / redondas adyacentes a un ventrículo lateral, las lesiones adyacentes a un ventrículo lateral en asociación con una lesión del lóbulo temporal y las lesiones del dedo de Dawson estaban ausentes en 21/21 (100%) pacientes MOG-IgG-positivos en una cohorte de adultos mixtos (n = 15) y pediátricos (n = 6) [36, 37] y lesiones de la fibra U yuxtacortical en 20/21 (95.2%). Recientemente, se ha confirmado la ausencia de lesiones del dedo de Dawson en pacientes MOG-IgG-positivos en una cohorte exclusivamente pediátrica (ausente en 68/69 [98,6%]; el único paciente positivo para lesiones de dedos de Dawson tenía EM típica y fue negativo para MOG-IgG en la segunda prueba); Las lesiones de la fibra U estaban ausentes en 65/69 (94,2%) pacientes pediátricos MOG-IgG-positivos en el mismo estudio [41]

g. Presente al menos una vez en el 64% de los pacientes con pleocitosis [3] (mediana del 22% de todos los leucocitos, rango 3-69%), pero típicamente ausente en la EM. N.B .: pleocitosis neutrófila también se encuentra con frecuencia en NMOSD AQP4-IgG-positiva [51]

h. Se observó en el 43% (14/36) de los pacientes positivos para MOG-IgG con pleocitosis (valores máximos) [3], pero solo en raras ocasiones en pacientes con EM (≤ 2% de acuerdo con [52], 1/71 paciente ≥ 15 años de edad [rango 15-29] en [53])

i. Se han notificado bandas oligoclonales (OCB) en hasta el 98% de los pacientes con EM en el centro y norte de Europa [53], pero solo en alrededor del 12-13% de los pacientes con MOG-EM en dos estudios recientes en Europa Central [3, 54] ; de notar, muchos pacientes MOG-EM previamente diagnosticados falsamente con EM fueron atípicos en que no tenían OCB en un reciente estudio multicéntrico [3]. Como advertencia, debe tenerse en cuenta que los OCB positivos NO excluyen MOG-EM [3] y que la frecuencia de OCB en MS puede ser menor en pacientes asiáticos (p. Ej., 40-80% en Japón), así como en algunas regiones en Europa, como Cerdeña (84% en un estudio reciente [55]), posiblemente en función de factores genéticos. "Sin OCB restringido por CSF" se refiere a la presencia de patrones OCB 1 (sin OCB), 4 (patrón de espejo sin bandas de IgG adicionales presentes exclusivamente en el CSF), o 5 (banda de IgG monoclonal presente tanto en el CSF como en el suero) [56]

j. Algunos pacientes diagnosticados con lesiones de "patrón II MS", que se caracterizan por IgG y depósitos del complemento, demostraron que los criterios de histopatología actuales no son suficientemente específicos para distinguir entre MS y MOG. -EM [24, 57, 58]

k. Los pacientes con teratoma y estado serológico MOG-IgG positivo han sido identificados en dos cohortes hasta el momento (2/74, 3%) [3, 4, 59]; la expresión de CNPasa, un marcador de oligodendrocitos, se ha descrito en teratomas maduros, y pueden surgir oligodendrogliomas en teratomas maduros. Se recomiendan pruebas adicionales para anticuerpos NMDAR en pacientes con teratoma y síntomas neurológicos [60]. Los informes recientes, aunque preliminares, sugieren que la encefalopatía MOG-EM y NMDAR puede coexistir ocasionalmente [61]. Recurrencia de los síntomas después del estrechamiento de los esteroides orales [3, 18, 20, 22, 62].

Recomendaciones sobre metodología, parámetros de prueba, muestreo de muestras e interpretación de datos (tabla 3)

Tipos de ensayo

Ensayos basados en células(IFT / FACS): Recomendado (gold standard actual); debe emplear MOG humana de longitud completa como antígeno diana; uso de anticuerpos secundarios específicos de Fc (o IgG1 específicos [63]) altamente recomendados para evitar la reactividad cruzada con anticuerpos IgM e IgA específicos (o no específicamente) [11, 63]

Inmunohistoquímica: actualmente no se recomienda (menos sensible que los ensayos basados en células, los datos limitados disponibles sobre la especificidad [11, 64], la sensibilidad depende de las especies donantes de tejidos [64]); si se usa,se requiere  anticuerpos secundarios específicos de Fc adsorbidos contra IgG de donantes de tejido necesarios para evitar la reactividad cruzada con IgM e IgA o con IgG de donantes unidos a tejidos.

ELISA basado en péptidos, Western blot: Insuficientemente específico, obsoleto

Biomaterial

Suero: Recomendado (muestra de elección); el envío a 4 ° C o en hielo seco es aconsejable si las muestras no llegan dentro de 1-2 días.

Líquido cefalorraquídeo: por lo general no es necesario, ya que MOG-IgG se produce principalmente por vía extrathecal, lo que da como resultado un CSF más bajo que los títulos séricos [2]; potencialmente útil en casos raros, seleccionados (p. ej., fondo fuerte debido a anticuerpos de suero de alto título que no son MOG coexistentes); envío a 4 ° C o en hielo seco aconsejable

Clases de inmunoglobulina

Pruebas para MOG-IgG: recomendado

Pruebas para MOG-IgM y / o MOG-IgA: actualmente no recomendado; se han descrito anticuerpos MOG-IgM y MOG-IgA adicionales en algunos pacientes positivos para MOG-IgG [1, 2]; se desconoce la relevancia clínica de los resultados aislados de MOG-IgM o -IgA; la prueba de anticuerpos de la clase IgM requiere la eliminación de IgG total de la muestra para evitar los resultados falsos negativos (debido a IgM de alta afinidad de desplazamiento de IgG) y falsos positivos (debido a IgM anti-IgGFc factores) [65]

Informes de datos

La clase de inmunoglobulina detectada, el tipo de ensayo, el sustrato antigénico y el biomaterial utilizado, el título/concentración / unidades, los puntos de corte específicos del ensayo y el laboratorio de realización deben estar documentados (p. Ej., "MOG-IgG sérica 1: 1280 [punto de corte ≥ 1: 160^a; ensayo: CBA vivo, laboratorio de Innsbruck; antígeno: MOG humano de longitud completa] ")

Interpretación de datos

Al igual que con todas las pruebas de laboratorio, los resultados positivos de las pruebas siempre deben interpretarse en el contexto de la presentación general del paciente; si hay "banderas rojas" como se define en la Tabla 4, se recomienda realizar una nueva prueba de la muestra de suero positiva (o, si ya no está disponible, al menos la prueba de una muestra de suero de seguimiento); para reducir el riesgo potencial de reproducir resultados falsos positivos debido a problemas inherentes al mismo método empleado, es aconsejable el uso de un segundo (y, en el caso de resultados discrepantes, el tercero) un ensayo basado en células metodológicamente diferente; si tiene dudas, busque el consejo de un centro especializado

Problemas de tiempo

Las concentraciones séricas de MOG-IgG dependen de la actividad de la enfermedad (con concentraciones medianas más altas durante los ataques agudos que durante la remisión) y el estado del tratamiento (con concentraciones más bajas durante la inmunosupresión) y pueden desaparecer transitoriamente después del intercambio plasmático [3]; si MOG-IgG es negativo pero aún se sospecha MOG-EM, se vuelve a realizar la prueba durante ataques agudos, durante intervalos sin tratamiento, o 1-3 meses después del intercambio plasmático (o IVIGb) - Nota: algunos casos de MOG-monofásico positivo EM / ADEM en pacientes adultos se han descrito en el que MOG-IgG desapareció de forma permanente después de la recuperación clínica [2-4, 33-35].

Abreviaturas: EDEM aguda diseminada EM, CBA ensayo basado en células, líquido cefalorraquídeo CSF, ELISA ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas, EM encefalomielitis, FACS células  activadas por fluorescencia , IgG / A / M inmunoglobulina G/A/M, IFT prueba de fluorescencia indirecta , Inmunoglobulinas intravenosas IVIG, glicoproteína oligodendrocítica mielina MOG, intercambio de plasma PEX

a. Tenga en cuenta que el punto de corte dado aquí es solo un ejemplo; los valores de corte reales dependen del ensayo.

b. Generalmente, el pretratamiento con IgIV puede producir resultados falsos negativos y falsos positivos en ensayos de anticuerpos [66-68]; si alguna de las pruebas actualmente utilizadas para detectar MOG-IgG se ven afectadas por el pretratamiento con IgIV no se ha investigado hasta el momento.

"Banderas rojas": condiciones que deben incitar a los médicos a cuestionar un resultado positivo (considere volver a analizar al paciente, idealmente utilizando una alternativa, es decir, un ensayo basado en células metodológicamente diferente; en caso de duda, considere buscar el consejo de un centro especializado).tabla 4

Curso de enfermedad

Enfermedad progresiva crónica (muy rara en pacientes positivos para MOG-IgG [3]), incluido SPMS (especialmente SPMS sin recaídas) y PPMS^a

Inicio repentino de los síntomas, p. Ej., <4 h desde el inicio hasta el máximo (considerar la causa isquémica), o empeoramiento continuo de los síntomas durante semanas (considerar tumor, sarcoidosis, etc.)

MRI

Lesión adyacente a un ventrículo lateral que es ovoide / redonda o asociada a una lesión del lóbulo temporal inferior, o lesión dedos de Dawson. IRM cerebral activa a lo largo del tiempo con aumento silencioso de la carga de la lesión entre recaídas (evidencia limitada)

CSF

Reacción MRZ biespecífica o triespecífica^b(considerar EM)

Serología

Niveles MOG-IgG en o justo por encima del corte^cespecífico del ensayo, especialmente (pero no exclusivamente) si el cuadro clínico es atípico 

Resultado positivo MOG-IgM y / o MOG-IgA con MOG-IgG negativa (significado clínico desconocido)

La positividad de MOG-IgG en el CSF, pero no en el suero^d(MOG-IgG normalmente se produce extratecamente)

Resultados de la prueba AQP4-IgG / MOG-IgG "doblemente positivos" (extremadamente raros, deberían solicitar una nueva prueba para ambos anticuerpos)^e

Otros

Hallazgos clínicos o paraclínicos que sugieren diagnósticos distintos de MOG-EM, NMOSD o MS (p. Ej., Neurotuberculosis, neuroborreliosis, neurosífilis, neurosarcoidosis, síndrome de Behçet, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, neuropatía óptica hereditaria de Leber, vasculitis, linfoma del SNC, gliomatosis cerebri, trastornos neurológicos paraneoplásicos^f, PRES, PML y evidencia de infección del SNC^g)

Desmielinización combinada central y periférica [69] (MOG no se expresa en el sistema nervioso periférico)^h

Abreviaturas: AQP4 aquaporina-4, sistema nervioso central SNC, líquido encefalorraquídeo CSF, encefalomielitis EM, inmunoglobulina Ig, glucoproteína mielina oligodendrocítica, MRZ, virus de la rubéola, sarampión y zoster, esclerosis múltiple MS, receptor N-metil-D-aspartato NMDAR, NMOSD Desorden  del espectro neuromielitis óptica , EM progresiva primaria PPMS, leucoencefalopatía multifocal progresiva PML, síndrome de encefalopatía posterior reversible PRES, EM progresiva secundaria SPMS, recuento de glóbulos blancos WCC

a. Solo un resultado límite de MOG-IgG encontrado entre 290 pacientes con PPMS (n = 174) o SPMS (n = 116) en un estudio reciente [29]

b. Sarampion  (M), rubeola (R) y zoster (Z) reacción: síntesis intratecal contra al menos dos de estos tres agentes virales (es decir, contra M + R, M + Z, R + Z o M + R + Z); parte de la reacción inmunológica humoral intratecal poliespecífica en la EM; presente en alrededor del 70% de los pacientes con EM, pero no en absoluto, o solo muy raramente, en pacientes con IgG MOG o AQP4-IgG (MOG-EM: 0/11; NMO: 1/42; "ADEM": 1/26 ) [3, 70, 71]

c. Excepto en pacientes que previamente eran positivos a niveles claramente superiores al límite, en cuyo caso los resultados de bajo título pueden reflejar un declive verdadero (espontáneo o relacionado con el tratamiento) en los niveles de anticuerpos

d. Puede ser válido en los raros casos en que los autoanticuerpos séricos coexistentes obstaculizan el análisis de suero, pero no el análisis de CSF (prueba de suero falso negativo)

e. Si se confirma en un segundo ensayo y se cumplen los criterios de IPND para NMOSD, se debe asumir la coexistencia de MOG-EM y AQP4-NMOSD.

f. Tenga en cuenta, sin embargo, que los informes preliminares sugieren una coincidencia ocasional de MOG-EM y la encefalitis NMDAR [61]; en tales pacientes, el teratoma debe ser excluido [60]

g. Tenga en cuenta que los hallazgos de LCR en MOG-EM (así como en AQP4-NMOSD) pueden imitar la infección del SNC con pleocitosis de neutrófilos, deterioro de la función de barrera CSF-sangre y la falta de bandas oligoclonales restringidas a CSF [3, 40, 51]. Los recuentos de glóbulos blancos en MOG-EM variaron entre 6 y 306 células / μl (mediana 33, rango de cuartiles 13-125) en un estudio europeo reciente [2]; WCC ≥ 100 células / μl estuvieron presentes al menos una vez en 9/32 (28.1%) pacientes; granulocitos neutrófilos estuvieron presentes al menos una vez en 9/14 (64.3%) pacientes con pleocitosis y datos disponibles (mediana 22% de todos los leucocitos, rango 3-69%)

h. Puede ser verdadero positivo en los raros casos en que coexisten MOG-EM y neuropatía periférica no relacionada de otra causa.

Criterios de diagnóstico para MOG-EM

Existe una necesidad insatisfecha de criterios de diagnóstico para MOG-EM. Sin embargo, aún no se han identificado hallazgos clínicos o radiológicos específicos (excepto por el requerimiento general de una lesión desmielinizante del SNC) que están presentes en todos los pacientes MOG-IgG-positivos y que, por lo tanto, representarían un sine qua non diagnóstico. La falta de lesiones tipo dedos de Dawson y lesiones ovoides / redondas en la resonancia magnética cerebral se han propuesto como típicas para MOG-EM, pero esto espera la confirmación en cohortes independientes y de mayor tamaño.

Proponemos que, por el momento, se debe diagnosticar MOG-EM en todos los pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:

1. ON aguda, mielitis, encefalitis cerebral o encefalitis aguda monofásica o recidivante, o cualquier combinación de estos síndromes

2. Resonancia magnética o electrofisiológicos (potenciales evocados visuales en pacientes con ON aislado) hallazgos compatibles con desmielinización del SNC

3. Seropositividad para MOG-IgG detectada mediante un ensayo basado en células que emplea MOG humana de longitud completa como antígeno diana

En pacientes con condiciones consideradas "señales de alerta" como se define en la Tabla 4 y en quienes MOG-IgG aún no se ha confirmado en un segundo (y tercero si es necesario), un ensayo basado en células metodológicamente diferente, un diagnóstico de "posible MOG-EM" "Debe hacerse, especialmente en el contexto de los estudios clínicos y ensayos de tratamiento.

Espero que sea util este blog con la informacion aportada , y que nos brinda los autores del articulo (consenso de expertos) , un importante aporte para la identificacion y diagnostico de la patologia MOG-EM