Relapses in Multiple Sclerosis / Recaidas en Esclerosis Multiple

Relapses (episodic exacerbations of neurological signs or symptoms) are a defining feature of relapsing-remitting multiple sclerosis (MS), the most prevalent MS phenotype. While their diagnostic value relates predominantly to the definition of clinically definite MS, their prognostic value is determined by their relatively high associated risk of incomplete remission resulting in residual disability. 

Jean-Martin Charcot’s original definition of a clinical MS relapse was a focal disturbance of function affecting a white matter tract that lasts for more than 24 hours, does not have an alternative explanation, and is preceded by more than 30 days of clinical stability. 

It is of interest that only a proportion of inflammatory CNS events present clinically as MS relapses. In a serial analysis of 3-monthly brain and spinal cord magnetic resonance imaging (MRI), new or contrast-enhancing lesions were observed on 26 of 28 scans coinciding with relapses (sensitivity 93%) but also on 19 of 51 scans with no coincident relapses (63% specificity) (Wiebe S, et al Ann Neurol 1992). Interestingly, the load of the enhancing lesions was markedly larger among the patients presenting with relapses than those with only subclinical MRI activity (Gasperini C, et al. Acta Neurol Scand 1997).  It can be speculated that several factors, including lesion topography, size, time since demyelination and magnitude of the myelin loss determine the clinical phenotype and severity of relapses.

Accurate management of relapses should, therefore, be of primary concern. For decades, high-dosage corticosteroids (HD CS) are considered the cornerstone in the management of acute relapses. However, many unanswered questions remain when it comes to the exact modalities of CS administration.

Acta Neurol Belg. 2017 Apr 8. doi: 10.1007/s13760-017-0772-0. [Epub ahead of print]

Corticosteroids in the management of acute multiple sclerosis exacerbations.

Smets I, Van Deun L, Bohyn C, van Pesch V, Vanopdenbosch L, Dive D, Bissay V, Dubois B; Belgian Study Group for Multiple Sclerosis

This excellent review takes a various point into consideration:

• An important aspect of diagnosing a relapse implies that there is no better explanation for the symptoms. Pseudo- relapses are changes in a neurological condition without MS activity, probably due to a temporary aggravation of conduction blocks within demyelinated axons induced by micro environmental changes. These changes can be caused by fever, metabolic specific conditions, drug exposure, menstrual cycle and mild infections.

• IV vs Oral: Taken together clinical, radiological, pharmacodynamics and biological outcomes, both routes of administration seem to be comparable (the only problem patients are expected to take at least ten tablets a day what can be cumbersome)

• Optimal dosage: it seems reasonable to advise not to prescribe dose regimens of less than 2500 mg cumulatively and less than 500 mg MP daily. From an endocrinological point of view, there is no need for a CS taper after an up to 7-day pulse of 1000 mg IV MP.

Decision tree that summarizes when and how to use CS in the management of acute MS relapses. 

Acta Neurol Belg

Las recaídas (exacerbaciones episódicas de signos o síntomas neurológicos) son una característica definitoria de la esclerosis múltiple remitente-remitente (EM), el fenotipo más prevalente de la EM. Aunque su valor diagnóstico se relaciona predominantemente con la definición de EM clínicamente definida, su valor pronóstico se determina por su relativamente alto riesgo asociado de remisión incompleta que resulta en una discapacidad residual.

La definición original de Jean-Martin Charcot de una recaída clínica de EM fue la perturbación focal de la función que afecta a un tracto de sustancia  blanca que dura más de 24 horas, no tiene una explicación alternativa y está precedida por más de 30 días de estabilidad clínica.

Es de interés que sólo una proporción de eventos inflamatorios del SNC se presentan clínicamente como recaídas de MS. En un análisis en serie de imágenes de resonancia magnética (RM) mensual y de médula espinal trimestral, se observaron lesiones nuevas o que realzaban al contraste ( Gd+) en 26 de 28 MRI  coincidiendo con recaídas (sensibilidad 93%) pero también en 19 de 51 MRI sin coincidencia de recaídas (63% de especificidad) (Wiebe S, et al Ann Neurol 1992)  Curiosamente, la carga de las lesiones GD+ fue considerablemente mayor entre los pacientes que presentan recidivas que aquellos con sólo actividad subclínica en  resonancia magnética (Gasperini C, et al. Acta Neurol Scand 1997).  Se puede especular que varios factores, incluyendo la topografía de la lesión, el tamaño, el tiempo desde la desmielinización y la magnitud de la pérdida de mielina determinan el fenotipo clínico y la gravedad de las recaídas.

Por lo tanto, la gestión precisa de las recaídas debe ser una preocupación primordial. Durante décadas, los corticosteroides en alta dosis (HD CS) se consideran la piedra angular en el manejo de las recaídas agudas. Sin embargo, quedan muchas preguntas sin respuesta cuando se trata de las modalidades exactas de la administración de CS.

Acta Neurol Belg. 2017 Apr 8. doi: 10.1007/s13760-017-0772-0. [Epub ahead of print]

Corticosteroids in the management of acute multiple sclerosis exacerbations.

Smets I, Van Deun L, Bohyn C, van Pesch V, Vanopdenbosch L, Dive D, Bissay V, Dubois B; Belgian Study Group for Multiple Sclerosis

Esta excelente revision  toma varios puntos en consideración:

Un aspecto importante del diagnóstico de una recaída implica que no hay una mejor explicación de los síntomas. 

• Las pseudorecaidas  son cambios en una afección neurológica sin actividad de la EM, probablemente debido a un deterioro temporal de los bloqueos de conducción dentro de los axones desmielinados inducidos por cambios microambientales. Estos cambios pueden ser causados por fiebre, condiciones metabólicas específicas, exposición a fármacos, ciclo menstrual e infecciones leves.

• IV vs Oral: En conjunto, los resultados clínicos, radiológicos, farmacodinámicos y biológicos, ambas vías de administración parecen ser comparables (el único problema de los pacientes se espera que tomen al menos diez tabletas al día lo que puede ser engorroso)

• Dosis óptima: parece razonable aconsejar no prescribir regímenes de dosis de menos de 2500 mg de forma acumulada y menos de 500 mg de MP diarios. Desde un punto de vista endocrinológico, no hay necesidad de retiro gradual o  destete por via oral de  CS después de un pulso de hasta 7 días de 1000 mg IV MP.

Decision tree that summarizes when and how to use CS in the management of acute MS relapses. 

Acta Neurol Belg