Esclerosis Multiple en paciente mayor 50 años

La Esclerosis   Múltiple presenta una etiología multifactorial, siendo las mujeres la población que predomina (con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años). Sin embargo, la Esclerosis   Múltiple puede surgir en todos los grupos de edad, incluidos los pacientes pediátricos (EM de inicio pediátrico), correspondientes a edades antes  de los 18 años (2-10% del total de casos), y después de los 50 años (inicio tardío, LOMS) con una prevalencia que oscila entre 1,1 y 21,3% de los casos dependiendo de los puntos de corte y los métodos de diagnóstico considerados (AtlasMS 2023)

En todo el mundo, la edad promedio de las personas con esclerosis múltiple se ha incrementado. Los avances en el tratamiento de las comorbilidades vasculares, así como terapias modificadoras de la enfermedad con mayor eficacia, han contribuido a una mayor probabilidad de obtener estabilidad de la enfermedad y  mayor longevidad de los pacientes con Esclerosis  Múltiple. 

Sin embargo, todos los ensayos controlados aleatorios realizados hasta la fecha para evaluar la seguridad y eficacia de las terapias modificadoras de la enfermedad han excluido específicamente a los pacientes de edad avanzada con Esclerosis Múltiple. Además, pocos estudios han evaluado la compleja interacción de esta enfermedad neurodegenerativa con el proceso natural de envejecimiento.

El tratamiento de pacientes mayores con Esclerosis  Múltiple representa un desafío clínico y terapéutico, y el riesgo de diagnóstico erróneo es mayor que en pacientes más jóvenes. Esto se debe principalmente a la mayor prevalencia de comorbilidades e inmunosenescencia. De hecho, el inicio clínico de los pacientes mayores con Esclerosis  Múltiple generalmente se caracteriza por síntomas motores  que potencialmente comparten características similares con déficits de otros trastornos neurológicos (es decir, enfermedades cerebrovasculares), con mayor prevalencia en la edad avanzada. Además, los pacientes con LOMS ( sclerosis múltiple inicio tardío)  son con mayor frecuencia hombres y tienden a tener una forma progresiva de la enfermedad (Musella, A. et al. Front. Aging Neurosci.2018.)

Las estimaciones contemporáneas sugieren una reducción promedio de la esperanza de vida de 6 a 10 años para los pacientes con (Lunde H et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017, Timcomb T. et al. Mult Scler J Expo Trans Clin 2022). Por lo tanto, el número de personas mayores con Esclerosis  Múltiple está aumentando junto con el envejecimiento de la población general.  Sin embargo, a medida que los pacientes envejecen, las causas directas de muerte distintas de la Esclerosis  Múltiple (como enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, infecciones y cáncer) se vuelven cada vez más prevalentes.

El envejecimiento en pacientes con Esclerosis  Múltiple, como en la población general, va acompañado del desarrollo y acumulación de comorbilidades, que aumentan el riesgo de discapacidad y muerte de estos individuos.

 

Con el fin de caracterizar el curso de la enfermedad, incluida la progresión de la discapacidad y las recaídas, cuantificar el uso de  DMTe identificar comorbilidades y factores de riesgo de progresión en pacientes mayores de 50 años  con esclerosis múltiple, se realizó el siguiente estudio retrospectivo de cohorte, el cual identificó un número de comorbilidades, signos piramidales y cerebelosos y un mayor número de recaídas como factores de pronóstico desfavorables en la Esclerosis  Múltiple de edad avanzada

 

J Neurol. doi: 10.1007/s00415-023-12041-1. 

Multiple sclerosis in the elderly: a retrospective cohort study

Esclerosis múltiple en ancianos: un estudio de cohorte retrospectivo

 

Anne Zinganell, Georg Göbel, Klaus Berek, Barbara Hofer, Susanne Asenbaum-Nan, Matin Barang, Klaus Böck, Christian Bsteh, Gabriel Bsteh, Stephan Eger, Christian Eggers, Elisabeth Fertl, Damir Joldic, Micha
el Khalil, Dieter Langenscheidt, Martina Komposch, Barbara Kornek, Jörg Kraus, Reinhard Krendl, Helmut Rauschka, Johann Sellner, Michael Auer, Harald Hegen, Franziska Di Pauli, Florian Deisenhammer

Abstract

Antecedentes: Existe una falta de conocimiento sobre el curso de la enfermedad, el pronóstico, las comorbilidades y los posibles tratamientos de los pacientes ancianos con EM.

Objetivo: Caracterizar el curso de la enfermedad, incluida la progresión de la discapacidad y las recaídas, cuantificar el uso de DMT e identificar comorbilidades y factores de riesgo de progresión en pacientes ancianos con esclerosis múltiple (EM).

Métodos: Este es un estudio retrospectivo de 1200 pacientes austriacos con EM mayores de 55 años al 1 de mayo de 2017, que representan aproximadamente un tercio de todos los pacientes con EM de esta edad en Austria. Se recopilaron datos de 15 centros de EM, incluidos datos demográficos, primer síntoma de aparición, número de recaídas, evolución de la discapacidad, medicación y comorbilidades.

Resultados: La mediana del tiempo de observación fue de 17,1 años, con 957 (80%) recaídas y 243 (20%) inicios progresivos. La edad promedio al diagnóstico fue de 45 años con predominio femenino del 71%. Trescientos veintiséis (27%) pacientes nunca fueron tratados con un DMT, mientras que la mayoría de los pacientes tratados recibieron interferones (496; 41%) en algún momento. En el último seguimiento, 420 (35%) pacientes todavía estaban tratados con un DMT. No se encontraron diferencias entre los pacientes tratados y los que nunca fueron tratados en términos de resultado clínico; sin embargo, los pacientes con peor progresión de la discapacidad tuvieron significativamente más cambios de DMT. El inicio piramidal, el número de comorbilidades, la demencia, la epilepsia y las afecciones psiquiátricas, así como un mayor número de recaídas, se asociaron con peores resultados. El riesgo de alcanzar EDSS 6 aumentó con cada comorbilidad adicional en un 22%. En la EM tardía y muy tardía (LOMS, VLOMS), el tiempo hasta el diagnóstico fue casi el doble que en la edad adulta y de aparición temprana (AEOMS). La tasa general de recaída anualizada (ARR) disminuyó con el tiempo y los pacientes con AEOMS tuvieron una ARR significativamente mayor en comparación con LOMS y VLOMS. El cuatro por ciento de los pacientes con EM tomaban cinco medicamentos o más que cumplían los criterios de polifarmacia y el 20 por ciento de los fármacos psiquiátricos se administraron sin un diagnóstico coincidente.

Conclusiones: En este estudio, identificamos el número de comorbilidades, signos piramidales y cerebelosos y un mayor número de recaídas como factores de pronóstico desfavorables en pacientes ancianos con EM, llenando lagunas de conocimiento en pacientes generalmente subrepresentados en ensayos clínicos y pueden guiar futuros estudios terapéuticos.

 

Métodos

Se incluyeron  pacientes mayores de 55 años a partir del 1 de mayo de 2017 de 15 centros austriacos de EM certificados de hospitales universitarios, hospitales no académicos y consultorios neurológicos. La documentación más antigua data de 1955, el período de observación más largo fue de 58 años.

Se utilizaron los criterios diagnósticos aplicables en el momento del diagnóstico. Como solo se incluyeron 4 pacientes con una edad de inicio inferior a 18 años, los adultos y el inicio temprano se combinaron como AEOMS. AEOMS se definió como la edad de inicio por debajo de los 50 años, la EM de aparición tardía (LOMS) se definió como la aparición de la enfermedad después de los 50 años y la EM de aparición muy tardía (VLOMS) después de los 60 años.

Un total de 1200 pacientes incluidos en el estudio. La mediana del tiempo de observación de esta cohorte fue de 17,1 años, la mediana de la edad en el momento del diagnóstico fue de 45 años y la mediana de la edad en el último seguimiento fue de 60 años.

 

Curso de la enfermedad

• Los sistemas funcionales más afectados al inicio fueron el sensorial (32%), el motor (28%), la neuritis óptica (21%) y el tronco del encéfalo (17%), tanto en mujeres como en hombres.
•  En general, el 50% de esta cohorte alcanzó EDSS 4 después de 7,3 años , EDSS 6 después de 12,8 años y EDSS 7 después de 18 años .
• El inicio piramidal se asoció consistentemente con el menor tiempo para alcanzar estos puntos finales. El cerebelo se asoció con tiempos más cortos para alcanzar algunos de estos puntos finales, mientras que el inicio sensorial se asoció con un tiempo más largo hasta la progresión.
• En general, los pacientes experimentaron un promedio de 3,5 recaídas hasta el último seguimiento, lo que corresponde a una ARR de 0,32. En promedio, las pacientes femeninas tuvieron 3,6 recaídas (ARR 0,21), mientras que los hombres experimentaron 3,22 recaídas (ARR 0,22; no significativo). Los pacientes que nunca fueron tratados experimentaron significativamente menos recaídas que los pacientes tratados (1,8 frente a 4,3; p <0,001). En pacientes con inicio de recaídas, el número total de recaídas se asoció positivamente con alcanzar EDSS 6 (3,2 vs. 4,2; p = 0,016).
• La ARR general disminuyó con el tiempo y la edad de inicio tuvo una fuerte asociación con el número de recaídas, ya que AEOMS tuvo una ARR significativamente mayor en comparación con LOMS y VLOMS. La mediana de edad en el momento de la última recaída fue de 58 años (IC del 95%: 55,0 a 64,0).
• Sin embargo, los pacientes de edad avanzada en el momento del diagnóstico experimentaron más recaídas en comparación con los pacientes de edad avanzada con una duración más prolongada de la enfermedad.

Tratamiento

• Cuatrocientos treinta y siete pacientes (36,4%) nunca recibieron DMT. Entre los tratados, la mayoría de los pacientes recibieron interferones (n = 496, 41,3%)
• Los pacientes con mayor EDSS en el último seguimiento tuvieron significativamente más cambios de DMT (pacientes sin tratamiento previo EDSS 4,5, 1 DMT 4,5, 2 DMT 5,0 y 3+DMT 6,0 EDSS, p < 0,001).

Comorbilidades

• Las comorbilidades más comunes fueron cardiovasculares (52%), psiquiátricas (33%), enfermedades de la tiroides (22%) y osteoporosis (13%). Si bien se clasificaron en un orden similar en ambos sexos, las mujeres tuvieron mayor frecuencia de enfermedades psiquiátricas, tiroideas y osteoporosis (37%, 27%, 15%) en comparación con los hombres (25%, 11%, 8%; p < 0,01). y tenía significativamente más comorbilidades en general (3,0 vs. 2,0; p = 0,043).
• Las personas que actualmente tomaban DMT padecían menos comorbilidades (3,0 frente a 2,0; p = 0,041) que los pacientes no tratados. Se asociaron el número de comorbilidades y la progresión de la discapacidad; los pacientes sin comorbilidades tuvieron una mediana de EDSS de 3,5.
• Después de la corrección por sexo y edad en el momento del diagnóstico, el riesgo de alcanzar EDSS 6 aumentó con cada comorbilidad adicional en un 22% (índice de riesgo (HR) 1,22; IC 95% 1,12-1,33; p <0,001).
• Los pacientes sin comorbilidades alcanzaron EDSS 6 después de 18,5 años después del diagnóstico (IC 95% 14,9-21,3), los pacientes con 5 o más comorbilidades después de 13,6 años (IC 95% 11,2-16; p = 0,02). Las comorbilidades que se asociaron con alcanzar EDSS 6 en el modelo univariado fueron demencia (71,9%, p<0,001), gastrointestinal (47,9%, p<0,001), cardiovascular (35,8%, p=0,023), osteoporosis (50,0%, p<0,001). ) y psiquiátricas (40,6%, p<0,001).

Con la conclusión que dependiendo del número de comorbilidades presentes, signos piramidales, cerebelosos y un mayor número de recaídas, son factores de pronóstico desfavorables en pacientes ancianos con Esclerosis Multiple de inicio tardío.

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Dr. Carlos Navas 

Neurología Clínica Universitaria Colombia

Hospital San Jose Centro

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

Inmunonutrición

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