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Debido al riesgo de efectos adversos graves, la vacuna contra la fiebre amarilla se encuentra en gran medida contraindicada en pacientes inmunosuprimidos, (Staples J et al. CDC recommendations and reports 2010), incluidos los pacientes con Esclerosis Múltiple (National Multiple Sclerosis Society).
En la revisión sistemática sobre la seguridad de las vacunas vivas en pacientes con enfermedades inflamatorias inmuno-mediadas o trasplante de órganos sólidos en el tratamiento inmunosupresor y en pacientes después del trasplante de médula ósea Croce E. et al. Vaccine 2017 concluye: “Hasta que se disponga de más datos, las vacunas vivas bajo la mayoría de los tratamientos inmunosupresores solo deben administrarse después de una evaluación cuidadosa de los beneficios y el riesgo de los medicamentos y las dosis”.
Recomendaciones recientes brasileñas sobre la seguridad y la eficacia de la vacunación contra la fiebre amarilla en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas inmuno-mediadas en en relación a tratamientos inmunomoduladores e inmunosupresores: Pileggi GS, et al. Adv Rheumatol 2019, limita su aplicación en pacientes con elevada inmunosupresión y/o alta actividad inflamatoria de la enfermedad.
Estudios con numero bajo de pacientes, han mostrado un incremento en las tasas de exacerbación a los 3 meses siguientes a la vacunación. Loebermann M, et al. Nat Rev Neurol. 2012, Farez MF, Correale J. Arch Neurol. 2011.
En el siguiente articulo Dr. Angela Huttner y colbs, realizan un estudio para evaluar si la vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla (YFV) se asoció con recaída en Esclerosis Multiple.
Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 May 1;7(4). pii: e726. doi: 10.1212/NXI.0000000000000726. Print 2020 Jul.
Risk of MS relapse after yellow fever vaccination: A self-controlled case series.
Huttner A, Eperon G, Lascano AM, Roth S, Schwob JM, Siegrist CA, Lalive PH.
Abstract
OBJECTIVE:
To determine whether live-attenuated yellow fever vaccine (YFV) was associated with MS relapse, we evaluated the clinical courses of 23 patients in the year before and the year after immunization at the university hospital of Geneva, Switzerland.
METHODS:
This self-controlled retrospective cohort included adult patients with MS receiving YFV between 2014 and 2018 and defined the year before vaccination, the 3 months thereafter, and the 9 months following as the pre-exposure (PEP), exposure-risk (ERP), and postrisk (PRP) periods, respectively. The primary outcome was the relative incidence of relapse in the ERP vs the PEP. Secondary end points included the presence of new T2-weighted (T2) or T1-weighted gadolinium-positive (T1Gd+) MRI lesions.
RESULTS:
Of 23 patients with MS receiving YFV (20 relapsing MS and 3 primary progressive MS), 17 (74%) were women; mean age was 34 years (SD ±10); and 10 of 23 (40%) were treated with disease-modifying therapies (DMTs). Although 9 patients experienced 12 relapses in the PEP, only one experienced a relapse in the ERP; 3 other patients experienced one relapse each in the PRP. None of the 8 patients receiving natalizumab at the time of vaccination experienced relapse thereafter. In the PEP, ERP, and PRP, 18, 2, and 9 patients had new brain and/or spinal cord lesions on T2 or T1Gd + MRI, respectively.
CONCLUSIONS:
In this cohort, YF vaccination was associated with neither an increase in MS relapse nor emergence of brain and/or spinal lesions. Further studies are warranted to confirm these findings.
CLASSIFICATION OF EVIDENCE:
This study provides Class IV evidence that for persons with MS, YFV may not increase relapse risk
Riesgo de recaída de la Esclerosis Múltiple posterior a la vacunación contra la fiebre amarilla: una serie de casos autocontrolados.
Resumen
OBJETIVO:
Para determinar si la vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla (YFV) se asoció con una recaída de la Esclerosis Múltiple, evaluamos los cursos clínicos de 23 pacientes en el año anterior y el año posterior a la vacunación en el hospital universitario de Ginebra, Suiza.
MÉTODOS:
Esta cohorte retrospectiva autocontrolada incluyó pacientes adultos con Esclerosis Múltiple que recibieron vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla entre 2014 y 2018 y definió el año anterior a la vacunación, los 3 meses posteriores y los 9 meses siguientes como preexposición (PEP), riesgo de exposición (ERP), y períodos pos-exposición (PRP), respectivamente. El resultado primario fue la incidencia relativa de recaída en la ERP versus la PEP. Los puntos finales secundarios incluyeron la presencia de nuevas lesiones de resonancia magnética con gadolinio (T1Gd +) ponderadas en T2 (T2) o ponderadas en T1.
RESULTADOS
De 23 pacientes con Esclerosis Múltiple que recibieron YFV (20 Esclerosis Múltiple recurrentes y 3 Esclerosis Múltiple primaria progresiva), 17 (74%) eran mujeres; la edad media fue de 34 años (SD ± 10); y 10 de 23 (40%) fueron tratados con terapias modificadoras de la enfermedad (DMT). Aunque 9 pacientes experimentaron 12 recaídas en la PEP, solo uno experimentó una recaída en la ERP; Otros 3 pacientes experimentaron una recaída cada uno en el PRP. Ninguno de los 8 pacientes que recibieron natalizumab en el momento de la vacunación experimentó una recaída posterior. En la PEP, ERP y PRP, 18, 2 y 9 pacientes tenían nuevas lesiones cerebrales y / o medulares en T2 o T1Gd + MRI, respectivamente.
CONCLUSIONES
En esta cohorte, la vacunación con vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla no se asoció con un aumento en la recaída de la Esclerosis Múltiple ni con la aparición de lesiones cerebrales y / o espinales. Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos.
CLASIFICACIÓN DE PRUEBAS:
Este estudio proporciona evidencia de Clase IV de que, para las personas con Esclerosis Múltiple, la vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla YFV, puede no aumentar el riesgo de recaída.
Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro utilizo el método de series de casos autocontrolados, que define el período de riesgo previo a la exposición (PEP) como los 12 meses anteriores a la vacunación, el período de riesgo de exposición (ERP) como los 3 meses posteriores a la vacunación, y el período posterior al riesgo (PRP) como los 4 a 12 meses posteriores.
El resultado primario fue la incidencia relativa de recaída de Esclerosis Múltiple en la ERP versus la PEP (nivel de evidencia de clase IV). Los resultados secundarios incluyeron la presencia de nuevas lesiones de resonancia magnética con gadolinio (T1Gd +) ponderadas en T2 (T2) o ponderadas en T1. Las lesiones T2 agrandadas no se incluyeron, dada la alta variabilidad entre evaluadores.
Todos los pacientes elegibles se recolectaron del registro de salud electrónico para datos clínicos estructurados Esclerosis Múltiple desde enero 2014 hasta Junio 2018. El criterio diagnostico utilizado fue McDonald de 2010 o 2015 asociado a presentar vacunación con vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla YFV (Stamaril, Sanofi-Aventis).
Los criterios absolutos de exclusión del estudio fueron el embarazo con parto en los 6 meses posteriores a la vacunación (dado que pueden producirse cada vez menos recaídas durante el embarazo y el período posparto, respectivamente) y los registros médicos no disponibles.
Resultados
Se incluyeron 23 pacientes con Esclerosis Múltiple que recibieron YFV. Veinte tenían Esclerosis Múltiple recurrente y 3 tenían Esclerosis Múltiple primaria progresiva; la edad media fue de 34 años (SD ± 10), y la mayoría (17/23, 74%) eran mujeres. Diez pacientes (43%) estaban recibiendo terapia de modificación de la enfermedad (DMT), y 8 de ellos estaban recibiendo natalizumab; a los 90 días después de la vacunación, 15 (65%) pacientes estaban recibiendo DMT. Veinte de 23 pacientes (87%) recibieron al menos otra vacuna en el período de estudio.
En la cohorte más grande hasta la fecha de pacientes con Esclerosis Múltiple que recibieron vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla YFV, no observamos mayores tasas de recaída después de la vacunación. En cambio, encontramos una fuerte disminución en el ARR de 0.52 antes a 0.17 y 0.13 después de YFV. Esto contrasta con el informe de una mayor densidad de exacerbaciones después de la vacunación.
La diferencia la explicaron los investigadores: Primero, el 43% de nuestros pacientes estaban recibiendo DMT en el momento de YFV. Esta proporción aumentó al 65% 3 meses después: en el centro, se hace un esfuerzo para vacunar a los pacientes con Esclerosis Múltiple antes de comenzar un nuevo DMT. En segundo lugar, las terapias actuales para la Esclerosis Múltiple son más efectivas que hace 10 años. Juntos, estos factores probablemente contribuyen a reducir la ARR en el ERP, lo que demuestra, no obstante, que el YFV puede ser bien tolerado incluso en pacientes con Esclerosis Múltiple que experimentan una recaída en el año anterior.
En el escrito se refieren al estudio publicado de Dr. Farez y Correale, donde informaron que 5 de 7 pacientes experimentaron 14 recaídas (incluidas 5 recaídas dentro de las 6 semanas posteriores a YFV), sin especificar el número de pacientes con recaídas. No se puede descartar un efecto de agrupamiento, con algunos pacientes que experimentan múltiples recaídas. No se informaron eventos de recaída individual ni cambios de DMT en los períodos de pre exposición o pos-exposición: un paciente sometido a YFV probablemente no ha tenido una recaída reciente, y cuanto más tiempo no haya ocurrido una recaída, más inminente será la siguiente.
Aunque no se recomienda natalizumab para la administración conjunta con vacunas vivas atenuadas, ningún receptor de natalizumab experimentó un evento adverso relacionado con el YFV o recayó después del YFV. Por el contrario, la falta de DMT en el YFV o poco después no fue un riesgo de recaída: no se observó ninguno en el mes posterior a la vacunación, cuando la mayoría de los pacientes no fueron tratados o todavía no estaban altamente inmunodeprimidos y durante los cuales pueden ocurrir fenómenos autoinmunes después de las infecciones virales.
Adicionalmente recomiendo los siguientes articulos en Esclerosis Multiple y NMOSD
Joseph R. Berger, MD, Rachel Brandstadter, MD, and Amit Bar-Or, MD
Excelente revision de los diferentes DMT y Covid-19
Mult Scler Relat Disord. 2020 Apr 28;42:102126. doi: 10.1016/j.msard.2020.102126. [Epub ahead of print]
Zhang Y, Chen H, Shi Z, Du Q, Qiu Y, Zhao Z, Wang J, Yan C, Zhang Q, Yang M, Zhou H.
Los resultados del presente estudio respaldan una contribución de AQP4-IgG al daño muscular en NMOSD. El estudio muestra que los pacientes con mielitis transversa aguda seropositivos para AQP4-IgG tenían niveles de log creatina quinasa sérica sCK significativamente más altos que los seronegativos para AQP4-IgG, y se encontraron las mismas diferencias para los pacientes con un diagnóstico de NMOSD. Es decir, los pacientes con NMOSD positivo para AQP4-IgG tenían niveles más altos de log sCK y un mayor elevacion de valores de creatina quinasa sérica. Además, el análisis del modelo de regresión lineal multivariante mostró que AQP4-IgG en suero es un predictor de quinasemia hipercreatina, lo que indica que AQP4-IgG causa daño muscular en pacientes con NMOSD positivo para AQP4-IgG.
J Neuroradiol. 2020 May 11. pii: S0150-9861(20)30166-8. doi: 10.1016/j.neurad.2020.04.006. [Epub ahead of print]
Rabasté S, Cobo-Calvo A, Nistiriuc-Muntean V, Vukusic S, Marignier R, Cotton F; OFSEP and NOMADMUS Study Group.
El valor diagnóstico de las lesiones axiales brillantes (BSLs: bright spotty lesions) en el desorden del Espectro de Neuromielitis Optica con anticuerpos positivos para aquaporina-4 (NMOSD AQP4 +), es un marcador útil para discriminar pacientes con t desorden del Espectro de Neuromielitis Optica con anticuerpos positivos para aquaporina-4 (NMOSD AQP4 +) de diagnósticos alternativos que incluyen Esclerosis Multiple , infartos de médula espinal y otros trastornos neuroinflamatorios que se presentan como mielitis. Además, la presencia de BSL axiales en la resonancia magnética de la médula espinal fue un factor predictivo de seropositividad para AQP4-IgG.
Dr. Carlos Navas
Neurologia Bogota
Neurologo Enfermedad Desmielinizante
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