La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica caracterizada por inflamación, desmielinización y neurodegeneración del sistema nervioso central (SNC) con sorprendente heterogeneidad clínica y patológica en todos los casos. Mientras que alrededor del 85-90% de los pacientes tienen un curso recidivante recurrente, con eventos subagudos recurrentes de disfunción neurológica seguida de recuperación completa o parcial y sin progresión entre las recaídas, alrededor del 10-15% de los casos de EM tienen desde el inicio un empeoramiento insidioso de trastornos neurológicos , que define el curso Esclerosis Multiple Primaria Progresiva (EMPP) de la enfermedad. Criterio diagnostico : Thompson A et al. Lancet Neurol 2018 . Lublin et al definieron la esclerosis múltiple progresiva primaria como "progresión de la enfermedad desde el inicio con mesetas ocasionales y mejoras leves temporales". Fenotipo : Lublin FD et al,. Neurology 2014.

En comparación con la EM de inicio recidivante, la forma EMPP tiende a afectar a sujetos mayores (mediana de edad al inicio alrededor de 40 vs. 30 años), implica de manera similar mujeres y hombres (mientras que la incidencia RRMS tiene una relación mujer / hombre mayor a 2), tiene una presentación clínica relativamente estereotipada, típicamente caracterizada por una mielopatía progresiva o síndrome cerebeloso / del tallo cerebral, y tiene un peor pronóstico en términos de progresión de la discapacidad dentro de un intervalo de tiempo determinado. Thompson A. Mult Scler 2004.

En contraste con la EMRR (Esclerosis Multiple recaida remision), donde están disponibles varias terapias efectivas modificadoras de la enfermedad que reducen la frecuencia y la gravedad de las recaídas mediante la modulación del sistema inmune, estas opciones de tratamiento viables han sido esquivas hasta hace poco para pacientes con formas progresivas de esta enfermedad. Hay varias explicaciones concebibles para esta situación desafiante. En primer lugar, la comprensión de los mecanismos patogénicos subyacentes a las formas progresivas de EM sigue siendo inadecuada en este momento. Particularmente en la esclerosis múltiple progresiva primaria, el diagnóstico en sí puede ser a veces desafiante, dado el inicio insidioso y progresión indolente de los síntomas. Incluso hoy en día, el diagnóstico de EMPP generalmente se establece sobre la base de evaluaciones clínicas y estudios de MRI y de LCR, sin una única prueba de diagnóstico específica de la enfermedad. En segundo lugar, aún no se han establecido protocolos de imagen específicos de fenotipo o incluso específicos de enfermedad y biomarcadores. Esto no solo plantea un desafío para el diagnóstico, sino que también dificulta la medición de las respuestas al tratamiento en ensayos clínicos. Thompson, A.J. Curr Opin Neurol, 2017. Ontaneda, et al. Lancet Neurol, 2015

Se estima que hasta el 70% de los pacientes con EMRR evolucionan a una fase secundaria progresiva (SP) en algún momento del curso de la enfermedad. Cuando esto ocurre, las recaídas se vuelven ausentes u ocasionales, y se observa progresión continua de la discapacidad con un patrón similar al observado en EMPP.

La reciente exploración del fenotipo MS y, en particular, la comparación de las dos formas progresivas de MS ha sido útil en el sentido de que reconoce el consenso de que, si bien existen algunas diferencias entre las que son progresivas desde el inicio (primaria progresiva) y las que se desarrollan progresión después de un período de recaídas y remisiones (secundario progresivo), estas diferencias son relativas en lugar de absolutas. Lublin FD et al,. Neurology 2014.

La definición clínica de MS progresiva secundaria también ha sido bastante desafiante ya que invariablemente se realiza retrospectivamente y tiende a retrasarse aún más debido al impacto en las opciones terapéuticas. El grupo de estudio de cohorte MSBase trabajó a través de un desconcertante número de opciones antes de llegar a una definición que incluía la ausencia de una recaída, confirmada a los 3 meses, una puntuación en la escala ampliada de estado de discapacidad EDSS mayor o igual a 4 y una puntuación piramidal mayor o igual a 2. Lorscheider J et al. Brain 2016.

La carga global de la discapacidad a partir de formas progresivas de EM es impresionamente elevada. Actualmente se estima que más de 1 millón de personas en todo el mundo sufren de formas progresivas de EM. Browne P. et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013: Neurology, 2014. Desde la perspectiva del paciente, el impacto de la pérdida temprana de movilidad (una característica casi universal en EMPP) es muy complejo y afecta una variedad de facetas de la vida socioeconómica, como independencia personal, empleo, salud mental, calidad de vida . El EMPP también impone una gran dependencia de los pacientes a la asistencia de terceros, lo que a su vez supone una gran carga para el cuidador. Otro aspecto clave de la carga económica de EM progresiva surge de la gran contribución de los costos no médicos, como ayudas y adaptaciones en el hogar, cuidados de enfermería y costos indirectos, incluida la pérdida de un ingreso economico por ausencia de trabajo del cuidador. Por lo tanto, la identificación de terapias para pacientes con EMPP sigue siendo una necesidad insatisfecha y una prioridad para la comunidad científica. El reconocimiento de esta necesidad médica no satisfecha llevó al establecimiento en el 2012 de la Alianza Internacional para MS progresiva, que hasta ahora es la mayor iniciativa destinada a fomentar el desarrollo de nuevas terapéuticas para esta enfermedad.

En LATAM , por iniciativa y esfuerzo del grupo de Expertos de Argentina , se realiza la siguiente publicacion, con la participacion de colegas y amigos de LATAM .

J Neurol Sci. 2018 Jul 31;393:4-13. doi: 10.1016/j.jns.2018.07.024. [Epub ahead of print]

Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of primary progressive multiple sclerosis in Latin America.

Cristiano E, Rojas JI, Abad P, Adoni T, Barahona J, Becker J, Carrá A, Flores J, Fruns M, Fernández Liguori N, Garcea O, García Bónito J, Giunta D, Gracia F, Hamuy F, Macias Islas MA, Navas C, Boschetti LO, Patrucco L, Sato DK, Correale J.

Abstract

Despite the availability of a large amount of information regarding the management and care of relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) patients, there is scant information about recommendations on how to care for primary progressive MS (PPMS) patients. The objective of this study was to review how PPMS patients should be assessed and cared for in Latin America (LATAM).

METHODS:

A panel of neurology experts from LATAM dedicated to the diagnosis and care of MS patients gathered virtually during 2017 and 2018 to carry out a consensus recommendation on the diagnosis and treatment of PPMS patients in LATAM. To achieve consensus, the methodology of "formal consensus-RAND/UCLA method" was used.

RESULTS:

Recommendations focused on disease management, and specific and symptomatic disease treatment were determined. The main consensus was that the 2017 McDonald criteria should be used for diagnosis but that the exclusion of regional diseases is strongly recommended; that specific considerations should be taken regarding immunotherapy treatments used in MS due to the scarce evidence available; and that a general approach that considers symptomatic treatment and rehabilitation should be performed in affected patients to improve their status.

CONCLUSIONS:

The recommendations of these consensus guidelines attempt to optimize the health care and management of PPMS patients in LATAM.

J Neurol Sci. 2018 Jul 31;393:4-13. doi: 10.1016/j.jns.2018.07.024. [Epub ahead of print]

Recomendaciones de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple primaria progresiva en América Latina

Abstract

A pesar de la disponibilidad de una gran cantidad de información sobre el manejo y la atención de los pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR), hay poca información sobre las recomendaciones sobre cómo cuidar a los pacientes con EM progresiva primaria (EMPP). El objetivo de este estudio fue revisar cómo los pacientes con PPMS deben ser evaluados y atendidos en América Latina (LATAM).

MÉTODOS:

Un panel de expertos en neurología de LATAM dedicado al diagnóstico y cuidado de pacientes con EM se reunió virtualmente durante 2017 y 2018 para llevar a cabo una recomendación de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con EMPP en LATAM. Para lograr el consenso, se utilizó la metodología del "método de consenso formal-RAND / UCLA".

RESULTADOS:

Las recomendaciones se centraron en el tratamiento de la enfermedad y se determinaron el tratamiento específico y sintomático de la enfermedad. El principal consenso fue que los criterios de McDonald 2017 deben utilizarse para el diagnóstico, pero que la exclusión de enfermedades regionales es muy recomendable; que deben tomarse consideraciones específicas con respecto a los tratamientos de inmunoterapia utilizados en EM debido a la escasa evidencia disponible; y que se debe realizar un enfoque general que considere el tratamiento sintomático y la rehabilitación en los pacientes afectados para mejorar su estado.

CONCLUSIONES:

Las recomendaciones de estas pautas de consenso intentan optimizar la atención y el manejo de la salud de los pacientes con EMPP en LATAM.

Recomendaciones del Consenso :

Se mencionan a continuacion , con una completa explicacion realizada en el articulo J Neurol Sci

A. Recomendaciones generales de diagnóstico, actividad de la enfermedad y manejo

La progresión sostenida desde el inicio de los síntomas neurológicos y en la que se identifican lesiones desmielinizantes en el SNC debe sospecharse EMPP.
Los criterios McDonald 2017 deben aplicarse en pacientes con sospecha de EMPP para realizar el diagnóstico
Debido a que los criterios de McDonald 2017 aún no se habían validado en la población de LATAM, se recomienda encarecidamente excluir otras enfermedades regionales que puedan simular un EMPP.
Se debe aplicar un protocolo de RM estandarizado en el momento del diagnóstico y seguimiento a los pacientes con EMPP. Las secuencias de RM cerebrales recomendadas son la recuperación inversión atenuada de fluido axial (FLAIR), sagital, T2, densidad de protones (PD) y T1 anterior y posterior a Gd. Sagittal 3D FLAIR se recomienda en el momento del diagnóstico. También se recomienda un escáner RM con una intensidad de campo mínima de 1.5T, junto con un reposicionamiento adecuado de la adquisición de imágenes para permitir comparaciones consistentes con escaneos de seguimiento.
En el momento del diagnóstico, se recomienda la RM de médula espinal siguiendo un protocolo de imagen estandarizado que incluye dos conjuntos de imágenes sagitales y axiales con diferentes contrastes (T2 y densidad protónica y / o STIR) en un escáner RM con una intensidad de campo mínima de 1,5T.
Se recomienda la RM rutinaria del cerebro y el seguimiento clínico de los pacientes con EMPP diagnosticados para identificar la actividad de la enfermedad clínica o radiológica.
No se recomiendan las RM de la médula espinal en el seguimiento de rutina en pacientes con EMPP a menos que esté clínicamente indicado.
La progresión temprana de la discapacidad física en pacientes con EMPP predice la discapacidad a medio / largo plazo.
La persistencia de la actividad de RM en pacientes con EMPP que se manifiesta como lesiones T2 nuevas o agrandadas o como nuevas lesiones GD +, predice la discapacidad a medio / largo plazo.

B. Tratamiento específico de la enfermedad para pacientes con EMPP

Se recomienda el uso de Ocrelizumab en pacientes con EMPP La FDA y la EMA aprobaron el uso de ocrelizumab en pacientes con EMPP Esta recomendación está pendiente de autorizacion en algunos paises LATAM.

El articulo posteriormente menciona las recomendaciones del panel en el manejo sintomatico de diversas afecciones en pacientes con EMPP, tales como fatiga , dolor , compromiso cognitivo , ataxia , vejiga e intestino neurogenico y finalmente recomendaciones de rehabilitacion .

Excelente trabajo dirigido por nuestros colegos Argentinos .

links articulos asociados al tema EMPP :

Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Neurology 2018

Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis N Engl J Med 2017

Primary progressive multiple sclerosis: current therapeutic strategies and future perspectives Expert Review of Neurotherapeutics 2017

Progressive multiple sclerosis, cognitive function, and quality of life. Brain Behav. 2018

Disease-Modifying Treatment in Progressive Multiple Sclerosis. Curr Treat Options Neurol. 2018

Onset of progressive phase is an age-dependent clinical milestone in multiple sclerosis. Mult Scler. 2013

Primary progressive multiple sclerosis: part of the MS disease spectrum or separate disease entity?. Acta Neuropathol. 2012

Primary Progressive Multiple Sclerosis Evolving From Radiologically Isolated Syndrome. Ann Neurol. 2016

Emerging drugs for primary progressive multiple sclerosis. Expert Opin Emerg Drugs. 2018

Ocrelizumab: its efficacy and safety in multiple sclerosis. Rev Neurol. 2018