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El incremento de la prevalencia de esclerosis múltiple en personas mayores puede atribuirse principalmente al aumento de la esperanza de vida de personas con EM (PwMS) debido a los avances en la atención y el tratamiento de la esclerosis múltiple; sin embargo, una observacion que se aprecia en las cohortes es el aumento de la incidencia de esclerosis múltiple de aparición tardía.
Esta creciente prevalencia y reconocimiento de la esclerosis múltiple (EM) en poblaciones menos comunes ha dado lugar a varias definiciones de esclerosis múltiple, incluida la EM de inicio en la edad adulta (AOMS) para pacientes diagnosticados entre los 18 y los 50 años, la EM de aparición tardía (LOMS), definida como el diagnóstico de EM después de los 50 años, y la EM muy tardía (VLOMS) de inicio definido despues de los 60 años (Naseri A, et al Mult Scler Relat Disord 2021).
Los mismos autores en el metaanalisis y revisión sistemática llegan a las conclusiones:
- Aproximadamente el 5,01% de todos los casos de EM son de aparición tardia (LOMS).
- El fenotipo de LOMS es EMRR en el 49,80% de los casos. Existe una creciente preocupación por una forma más progresiva de EM en los casos de LOMS.
- LOMS en las mujeres es más común que en los hombres, pero hay una tendencia a aumentar en la proporción de hombres que envejecen.
- También encontraron una diferencia entre LOMS y AOMS en términos del primer síntoma de la enfermedad. A diferencia de AOMS, los síntomas motores fueron la presentación de inicio más reportada, seguidos de los problemas sensoriales y los síntomas visuales.
Otro factor a tener en cuenta es el tratamiento en este segmento de población, donde la mayoría de los datos de los ensayos clínicos que sirvieron de base para la aprobación regulatoria de los tratamientos modificadores de enfermedad (DMT) para esclerosis múltiple se obtuvieron en pacientes menores de 55 años, lo que limita la generalización más allá de la sexta década de la vida. Muchos ensayos excluyeron a pacientes > 45 años o > 50 años.
Se dispone de datos de observación limitados para algunos medicamentos en LOMS. El envejecimiento también puede afectar la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos y, por lo tanto, también es necesaria la inclusión de LOMS en estudios formales de estos parámetros farmacológicos en la población de mayor edad.
Además de una representación inadecuada en los ensayos clínicos, los LOMS a menudo experimentan un curso progresivo de EM, para el cual hay pocas opciones de tratamiento disponibles.
Y siguiendo con los tratamientos, existe mas incertidumbre que certeza, sobre si se deben suspender los DMT en LOMS . Existe un mayor riesgo con los DMT a mayor edad, pero la relación entre riesgo y beneficio no está bien establecida en LOMS, particularmente con enfermedad estable.
En el siguiente artículo, los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia actual sobre la relación entre el envejecimiento y el manejo del tratamiento en personas mayores con esclerosis múltiple.
J Neuroinmunol. 2024 doi: 10.1016/j.jneuroim.2024.578368.
As time goes by: Treatment challenges in elderly people with multiple sclerosis
El paso del tiempo: Desafíos del tratamiento en personas mayores con esclerosis múltiple
Stefano Gelibter, Lorenzo Saraceno, Fiammetta Pirro, Emanuela Laura Susani, Alessandra Protti
Abstract
Un cambio demográfico en la esclerosis múltiple (EM) está provocando un mayor número de personas mayores con EM (pwMS) y un aumento de los casos de EM de aparición tardía (LOMS). Este cambio añade complejidad al manejo del tratamiento de estos pacientes, debido a los mayores riesgos asociados al tratamiento y la posible interacción entre la inmunosenescencia y las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT). En el presente artículo, realizamos una revisión sistemática de la evidencia actual sobre la relación entre el envejecimiento y el manejo del tratamiento en personas mayores con EM. Nuestra búsqueda bibliográfica identificó 35 estudios originales relevantes para este tema. La evidencia recopilada indica consistentemente una eficacia disminuida de los DMT en personas mayores con EM, particularmente en la prevención de la acumulación de discapacidad. En este contexto, las terapias de alta eficacia (TEH) parecen mostrar menos beneficios que las TME de eficacia moderada-baja en pacientes mayores. Estos datos se derivan principalmente de estudios observacionales retrospectivos o metanálisis realizados en ensayos clínicos aleatorios (ECA). Sin embargo, los ECA excluyen a las personas con EM mayores de 55 años, lo que limita nuestra capacidad de adquirir pruebas sólidas con respecto a este grupo de pacientes. En cuanto a la interrupción del tratamiento en pacientes con EM de edad avanzada con enfermedad estable, los datos disponibles, que se centran principalmente en DMT inyectables más antiguos, sugieren que su suspensión parece ser relativamente segura en términos de actividad de la enfermedad. Sin embargo, el primer ECA dirigido específicamente a la interrupción del tratamiento recientemente no logró demostrar la no inferioridad de la interrupción del tratamiento sobre la continuación, en términos de actividad de la resonancia magnética. Por otro lado, la evidencia sobre el impacto de la interrupción del tratamiento en la progresión de la enfermedad es más contradictoria y menos sólida. Además, existe una importante falta de estudios sobre el secuestro de DMT y prácticamente ningún dato sobre la interrupción de los anticuerpos monoclonales anti-CD20. La estrategia de reducción de intensidad está ganando atención como una alternativa de reducción de riesgos a la interrupción completa del tratamiento. Puede definirse como la decisión de cambiar de HET a DMT menos potentes en pacientes con EM de edad avanzada que tienen una enfermedad estable. Esta estrategia podría reducir los riesgos relacionados con el tratamiento, al tiempo que minimiza el riesgo de actividad y progresión de la enfermedad potencialmente asociada con la interrupción del tratamiento. Sin embargo, este enfoque sigue sin explorarse debido a la falta de estudios. Teniendo en cuenta estos hallazgos, el escenario actual subraya la necesidad urgente de estudios más completos y sólidos para desarrollar estrategias de tratamiento optimizadas y basadas en datos para personas mayores con EM y LOMS, abordando los desafíos únicos del tratamiento de la EM y el envejecimiento.
En el presente artículo, se reviso la evidencia actual sobre el impacto de la edad en el manejo del tratamiento en personas con EM. La relación entre el envejecimiento y la eficacia y seguridad de los DMT es un área de interés creciente en la comunidad de EM. Sin embargo, nuestra comprensión de este tema sigue siendo limitada, obstaculizada por la falta de datos completos y numerosas incertidumbres.
- La evidencia recopilada indica consistentemente una eficacia disminuida de los DMT en personas mayores con EM, particularmente en la prevención de la acumulación de discapacidad.
- De manera similar, los beneficios de los HET sobre los DMT de plataforma parecen menos pronunciados en este grupo demográfico. Sin embargo, esta comprensión proviene principalmente de estudios retrospectivos o metanálisis de ECA de tamaño pequeño a mediano, que incluyeron solo unas pocas personas con EM mayores de 40 años y prácticamente ninguna mayor de 55 años. Para aumentar la solidez de la evidencia actual, se justifica la realización de ECA dirigidos específicamente a probar la eficacia de los DMT en personas mayores con EM. Por la misma razón, los futuros ECA de fase tres sobre nuevos fármacos deberían incluir a personas con EM mayores de 55 años. Otra laguna importante es la casi total falta de estudios sobre la eficacia de las terapias en LOMS, preocupación que se ve aumentada por la creciente presencia epidemiológica de este grupo de pacientes (Prosperini et al., 2022; Vaughn et al., 2019), que parecen presentar diferentes características biológicas y clínicas de la enfermedad (Vaughn et al., 2019). Por lo tanto, esta categoría específica de pacientes merece una investigación dedicada para abordar sus necesidades de tratamiento únicas.
- Respecto a la interrupción del tratamiento en personas mayores con EM con estabilidad enfermedad, la mayoría de los datos existentes pertenecen a estudios observacionales sobre DMT inyectables más antiguos. La suspensión de estos DMT parece relativamente segura en términos de actividad de la enfermedad, a pesar de los resultados del estudio DISCOMS (Corboy et al., 2023). Este estudio fue el primer ECA realizado sobre la interrupción del tratamiento. Los autores no lograron demostrar la no inferioridad de la interrupción del tratamiento sobre la continuación, debido a un aumento en la actividad de la resonancia magnética después de la suspensión de los DMT.
- Sin embargo, al igual que la mayoría de los estudios, el ECA DISCOMS tiene el defecto de haber evaluado predominantemente DMT inyectables (Corboy et al., 2023). Por otro lado, el ECA DOT-MS incluyó también pwMS tratadas con teriflunomida y dimetilfumarato mostrando resultados similares a DISCOMS. Sin embargo, DOT-MS no se centró directamente en personas mayores con EM y se interrumpió prematuramente debido a una mayor reactivación de la enfermedad en el grupo que discontinuó (Coerver et al., 2023b). En esta dirección, se necesitan más estudios para evaluar el impacto de la interrupción de otros DMT, con especial atención en los HET.
- Evidencia sobre el impacto de la interrupción del tratamiento sobre la discapacidad es más conflictiva y menos sólida. Además, se necesitan con urgencia más datos sobre la interrupción de los agentes secuestrantes debido a que los datos actuales no son tranquilizadores. Existe una total falta de información sobre la interrupción y reducción de las terapias anti-CD20, que se encuentran entre las HET más utilizadas y están particularmente bajo atención por sus riesgos potenciales en pacientes mayores (Prosperini, et al., 2021). Aunque todavía existen lagunas importantes en nuestra comprensión del impacto de la interrupción del tratamiento en personas con EM de edad avanzada, se necesitarán más datos. Sin duda, surgirán una vez finalizado el ensayo de interrupción en curso STOP-I-SEP, que se centra principalmente en la progresión de la discapacidad (Prosperini et al., 2023).
- Si bien los datos del mundo real sugieren posibles beneficios de la interrupción del tratamiento en algunas personas mayores con EM, la evidencia de los ECA advierte contra este enfoque, independientemente de la edad o la estabilidad de la enfermedad. Por lo tanto, creemos que el uso continuo de DMT está justificado en todas las personas mayores con EM, con una selección de tratamiento adaptada a las necesidades individuales del paciente.
- Evaluar la actividad de la enfermedad junto con las comorbilidades relacionadas con la edad es crucial para optimizar la relación riesgo-beneficio a nivel del paciente.
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