Aún se desconoce qué causa la esclerosis múltiple, aunque los esfuerzos cientificos han identificado ciertos factores de riesgo como son: predisposición genética, estilo de vida, medio ambiente y la infección previa (epstein barr virus) (Yuan S et al. J Neurology 2020), al dia se desconoce sobre las causas fundamentales de la esclerosis múltiple. El avance en estas dos últimas dos décadas, en el campo del tratamiento y comprension de la fisiopatologia, ha otorgado que se cuente con un arsenal de nuevas terapias modificadoras de la enfermedad (DMT). Los DMT actuales para la esclerosis múltiple tienen como objetivo modular las respuestas inmunes innatas y adaptativas hacia un fenotipo menos inflamatorio. Dado que el sistema inmunológico también es fundamental para identificar y eliminar células malignas, la inmunosupresión de los DMT puede, como era de esperar, aumentar el riesgo de desarrollo de cáncer en pacientes con esclerosis múltiple. En comparación con los controles sanos, los pacientes con enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple, pueden tener ya un mayor riesgo de desarrollar ciertas neoplasias malignas y este riesgo puede aumentar aún más con los tratamientos con DMT. Para aquellos pacientes que desarrollan esclerosis múltiple y cáncer, se crean un desafío para los médicos sobre cómo abordar terapéuticamente el tratamiento del cáncer en el contexto de la autoinmunidad de la esclerosis múltiple.
Los datos sobre la prevalencia e incidencia del cáncer en pacientes con esclerosis múltiple han sido contradictorios. Antes de la llegada de los DMT orales e intravenosos, los estudios sugerían que el riesgo de cáncer era igual o menor en pacientes con esclerosis múltiple no tratados o en pacientes con esclerosis múltiple tratados con interferones y acetato de glatiramero (Bahmanyar S et. al. Neurology 2009, Nielsen N et al. Int J Cancer 2005, Lebrun C et al. Mult Scler 2008).
Varios estudios han encontrado que, si bien el riesgo de cáncer en pacientes con esclerosis múltiple puede no diferir del de la población general, el riesgo parece ser menor en los pacientes masculinos en comparación con las mujeres, y aumenta con la edad (Gaindh D et al. J Neurol Sci 2016). En general, los datos sugieren en que las terapias inmunosupresoras como: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida y mitoxantrona, han aumentado los riesgos de cáncer en pacientes con esclerosis múltiple y este riesgo está relacionado con los antecedentes familiares de cáncer del paciente, la duración del tratamiento y la dosis acumulada (Ragonese P et al. BMC Neurol 2017).
Recientemente Ann Marrie R y colbs, publico en Neurology 2020, un estudio retrospectivo donde analizo 53.983 casos de esclerosis múltiple y 269.915 controles. Los análisis multivariables no mostraron diferencias en el riesgo de cáncer de mama (HR combinado 0,92 [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,78–1,09]) o el riesgo de cáncer colorrectal (HR combinado 0,83 [IC 95 % 0,64–1,07]) entre las cohortes . Las tasas de mortalidad de mama y colorrectal no difirieron entre las cohortes. Las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de vejiga fueron mayores entre la cohorte de esclerosis múltiple. Aunque la incidencia de cánceres de próstata, útero y SNC difirió entre la esclerosis múltiple y las cohortes similares, las tasas de mortalidad no lo hicieron.
Estas observaciones plantean dudas sobre el riesgo de cáncer en las personas con esclerosis múltiple: si el riesgo es inherente a la enfermedad misma o si es el resultado del uso de esclerosis múltiple. Otro tema sin resolver es el impacto de los tratamientos contra el cáncer en el curso de la esclerosis múltiple y el manejo de los DMT en este contexto. Es por ello ante la falta de respuestas a estos interrogantes que a continuacion el grupo la Société Francophone de la Sclérose En Plaques (SFSEP) y su Grupo de Recomendaciones sobre Esclerosis Múltiple (France4MS) decidieron emitir recomendaciones actualizadas sobre el cáncer y la esclerosis múltiple. Al formular sus recomendaciones, consideraron información de la literatura científica internacional, las recomendaciones existentes sobre el cáncer en la población general y el resumen oficial de las características del producto para DMT.
Mult Scler . 2024 Feb doi: 10.1177/13524585231223880.
Cáncer y esclerosis múltiple: recomendaciones para 2023 de la Sociedad Francesa de Esclerosis Múltiple
Nicolas Collongues, Françoise Durand-Dubief, Christine Lebrun-Frenay, Bertrand Audoin, Xavier Ayrignac, Caroline Bensa, Kévin Bigaut, Bertrand Bourre, Clarisse Carra-Dallière, Jonathan Ciron, Gilles Defer, Arnaud Kwiatkowski, Emmanuelle Leray, Elisabeth Maillart, Romain Marignier , Guillaume Mathey, Nathalie Morel, Eric Thouvenot, Hélène Zéphir, Julie Boucher, Clémence Boutière, Pierre Branger, Angélique Da Silva, Sarah Demortière, Maxime Guillaume, Benjamin Hebant, Edouard Januel, Anne Kerbrat, Eric Manchon, Xavier Moisset, Alexis Montcuquet, Chloé Pierret, Julie Piqué, Julien Poupart, Chloé Prunis, Thomas Roux, Perrine Schmitt, Géraldine Androdias, Mikael Cohen
Abstract
Antecedentes: Los datos epidemiológicos revelan que el 45% de las personas con esclerosis múltiple (PwMS) en Francia tienen más de 50 años. Esta población de más de 50 años es más susceptible al cáncer y este riesgo puede aumentar con el uso frecuente de medicamentos inmunosupresores. En consecuencia, han surgido preocupaciones sobre el posible aumento del riesgo de cáncer en las personas con EM y sobre cómo se debe evaluar y tratar a los pacientes en términos de riesgo de cáncer.
Objetivo: Desarrollar recomendaciones basadas en evidencia para manejar la coexistencia del cáncer y la esclerosis múltiple (EM).
Métodos: El Grupo Francés de Recomendaciones en EM recopiló artículos de PubMed y bases de datos universitarias que abarcan el período comprendido entre enero de 1975 y junio de 2022. Se empleó el método RAND/UCLA para lograr un consenso formal. Los expertos en EM revisaron exhaustivamente los artículos de texto completo y desarrollaron las recomendaciones iniciales. Luego, un grupo de especialistas multidisciplinarios en atención médica validó la propuesta final.
Resultados: Se abordaron cinco preguntas clave, que abarcan diversos temas como la detección del cáncer antes o después de iniciar una terapia modificadora de la enfermedad (DMT), el manejo adecuado de la EM en el contexto del cáncer, el seguimiento recomendado para el cáncer en pacientes que reciben una DMT, y la posible reintroducción de un DMT después del tratamiento inicial del cáncer. Se alcanzó un fuerte consenso para las 31 recomendaciones.
Conclusión: Estas recomendaciones proponen un enfoque estratégico para gestionar el riesgo de cáncer en personas con EM.
A continuación algunos de los apartes del articulos, articulo completo en el link: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/13524585231223880
El comité directivo definió cinco preguntas clínicas dentro del alcance de las siguientes recomendaciones:
Q1. ¿Qué pruebas de detección de cáncer deberían recomendarse antes de iniciar un DMT en personas con EM?
Q2. ¿Qué exámenes de detección de cáncer deberían recomendarse para las personas con EM que reciben DMT?
Q3. ¿Cómo deberían ser manejadas las personas con EM con antecedentes de cáncer o con susceptibilidad genética al cáncer?
P4. ¿Qué enfoque se debe adoptar en el diagnóstico del cáncer en una persona con EM?
P5. ¿Qué enfoque debería adoptarse después del inicio del tratamiento inicial del cáncer en pacientes con EM?
Para abordar estas preguntas, fue necesaria una mayor clarificación del contexto científico, lo que llevó al surgimiento de investigaciones adicionales:
1. ¿La EM aumenta el riesgo de cáncer?
2. ¿Los DMTpara la EM aumentan el riesgo de cáncer?
3. ¿El cáncer aumenta el riesgo de desarrollar un primer evento desmielinizante sugestivo de EM?
4. ¿Está el cáncer asociado con un mayor riesgo de recaída o progresión de la discapacidad en personas con EM?
5. ¿Los tratamientos contra el cáncer aumentan el riesgo de desarrollar un primer evento desmielinizante sugestivo de EM?
6. ¿Los tratamientos contra el cáncer están asociados con un mayor riesgo de recaída o progresión de la discapacidad en personas con EM.
Q1. ¿Qué pruebas de detección de cáncer se deben recomendar antes de iniciar un DMT en personas con EM?
- A. En pacientes con EM se recomienda aplicar las mismas recomendaciones para el tamizaje del cáncer que en la población general (opinión de expertos).
- B. Durante la entrevista, se recomienda conocer los antecedentes personales y familiares de cáncer del paciente, la presencia de cáncer en evolución, tratamientos previos de riesgo de cáncer y otros factores de riesgo (opinión de expertos).
- C. Antes de iniciar los siguientes tratamientos, interferón β, acetato de glatiramero, teriflunomida, dimetil fumarato , fumarato de diroximel, cladribina, natalizumab, rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, alemtuzumab y mitoxantrona, se recomienda no realizar pruebas de detección de cáncer en pacientes con EM (opinión de expertos).
- D. Antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de esfingosina-1-fosfato (fingolimod, ponesimod), se recomienda verificar el estado de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y realizar un examen de detección del VPH en pacientes con EM (opinión de expertos). Se recomienda realizar un examen dermatológico en pacientes con EM en el año anterior o posterior al inicio del tratamiento con inhibidores de esfingosina-1-fosfato (opinión de expertos).
- E. En el año anterior o posterior al inicio del tratamiento con AZA en pacientes con EM, se recomienda realizar un examen dermatológico y ginecológico (opinión de experto).
- F. En el año anterior o posterior al inicio del tratamiento con micofenolato en personas con EM, se recomienda realizar un examen dermatológico (opinión de experto).
Q4. ¿Qué actitud se debe adoptar en caso de descubrimiento de cáncer en una persona con EM?
- A. Tras el diagnóstico de cáncer, se recomienda una consulta neurológica dedicada a las interacciones entre la EM y el cáncer (opinión de expertos).
- B. En caso de diagnosticarse cáncer en un paciente con EM, se recomienda realizar una evaluación clínica y una resonancia magnética índice antes de cualquier tratamiento oncológico (opinión de experto).
- C. Antes de revisar las decisiones terapéuticas existentes respecto de la EM, se recomienda contar con la opinión del oncólogo u órgano especialista sobre el tratamiento y pronóstico del cáncer (opinión de experto).
- D. Durante el manejo inicial del cáncer en una persona con EM, se recomienda evaluar la estrategia terapéutica y el seguimiento clínico y radiológico de la EM en una reunión de consulta terapéutica (TCM) para EM (opinión de expertos).
- E. La EM no es una contraindicación para la implementación de quimioterapia, radioterapia, inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI) o terapia dirigida contra el cáncer (opinión de expertos).
- F. Cuando un paciente recibe quimioterapia linfopénica o tratamiento inmunosupresor con eficacia reconocida en MSa como parte del tratamiento oncológico, se recomienda discutir la interrupción del DMT para la EM (opinión de expertos).
- G Cuando un paciente recibe un trasplante de células madre hematopoyéticas autólogo o alogénico como parte de un tratamiento oncológico, se recomienda suspender el DMT para la EM (opinión de expertos).
- H. Cuando un paciente recibe un ICI para tratamiento oncológico, se recomienda un estrecho seguimiento neurológico clínico y radiológico (opinión de experto).
- I. Cuando un paciente recibe un ICI para tratamiento oncológico, se recomienda discutir sistemáticamente el DMT en una TCM para EM (opinión de experto).
a Rituximab, mitoxantrona, cladribina, ciclofosfamida, alemtuzumab.
TCM reunión de consulta terapéutica . ICI immune checkpoint inhibitor
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Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
Inmunonutrición
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