Comorbidity and Multiple Sclerosis: Sleeping with the enemy / Comorbilidad y Esclerosis Múltiple: Durmiendo con el enemigo

Comorbidities, secondary conditions, and health behaviors are increasingly recognized to influence a range of outcomes in multiple sclerosis (MS). Comorbidity classically denotes the entire burden of illness other than the condition of interest, for example, hypothyroidism in a person with MS. Secondary conditions are physical and mental disorders that are a direct or indirect consequence of the primary disease; for example, osteoporosis due to impaired mobility. Health (risk) behaviors encompass activities adopted to promote or maintain health, for example, physical activity.

Sometimes, the distinction between comorbidity and complications challenging. For example, depression occurs in MS and has been associated with microstructural changes in the brain in specific locations, but psychosocial factors unrelated to MS might also operate, and in some individuals, depression can precede MS onset by years. Therefore, psychiatric disorders will be considered as comorbidities. 

The presence of comorbid disease is a critical issue for clinicians given the breadth of adverse impacts with which it is associated. Comorbidity is associated with a longer delay between MS symptom onset and diagnosis, more severe disability at diagnosis even after accounting for diagnostic delays,  greater disability progression, increased health-care utilization, and higher mortality. Despite our growing understanding of the effects of comorbidity in MS, important gaps persist in our knowledge about how best to identify these conditions in clinical practice, and how they may influence treatment choices and treatment outcomes. 

In prevalent MS cohorts, the most common comorbidities are depression (23.7%), anxiety (21.9%), hypertension (18.6%), hyperlipidemia (10.9%) and chronic lung disease (10.0%) . Several comorbid conditions are often present by the time of MS diagnosis. The high burden of depression and anxiety at diagnosis and throughout the disease course suggests that these comorbidities should be a clinical priority from the time of the first assessment of possible MS.

MS patients are much more likely to be depressed and have anxiety than matched control subjects. In addition, bipolar disorder was almost 3x more common in MS patients. In addition, depressed and anxious people are much more likely to have sleep disorders, misuse substances, and alcohol, and suffer from fatigue. Fatigue is one of the core symptoms of depression. Another issue is social isolation. Depressed people don't like going out and socializing.

A 2016 study evaluated the prevalence of comorbidity at the time of MS diagnosis in a population-based study of 16,803 Canadians with MS.  The most prevalent comorbidities were depression (19.1%), hypertension (15.2%), chronic lung disease (12.1%) and anxiety (11.1%).

Prevalence of comorbidity at MS diagnosis and 5 years earlier. Individuals with incident multiple sclerosis (n = 23,382) were identified using administrative (health claims) data in four Canadian provinces (British Columbia, Manitoba, Quebec and Nova Scotia). Comorbidities were identified using validated administrative case definitions, and their prevalence was described at the time of MS diagnosis and 5 years before diagnosis. Depression was the most common comorbidity at diagnosis.

In a recent study.  Wijnands et al Lancet Neurol 2017, found that health-care use in people with multiple sclerosis was higher than in the general population during each of the 5 years before the first demyelinating event. The rate ratios increased closer to the index date. In the year before the first demyelinating disease claim, people with multiple sclerosis had a 78% higher rate of hospital admissions, an 88% higher rate of physician service use, and a 49% increase in the number of drug classes for which prescriptions were dispensed. These findings suggest the existence of multiple sclerosis prodromal, which is measurable at the level of health-care use. The difference in health-care use between people with multiple sclerosis and controls was not as apparent when assessing the 5 years before symptom onset (as recorded by a neurologist who specializes in multiple sclerosis), with few of the differences reaching significance.

Vascular comorbidities have a lower incidence in patients with MS than in the general population. Among women, diabetes rates were higher in MS patients (4.1%) than in the general population (1.7%). Among men, the differences between rates of hypertension and hyperlipidemia in MS patients were similar to the general population. Men with MS had lower rates of diabetes than the general population. The researchers concluded that age-specific rates of vascular comorbidities in MS patients may be lower or similar to rates in the general US population. Triche EW, et al  CMSC 2015. poster EG08    

In this paper

Nat Rev Neurol. 2017 Mar 17. doi: 10.1038/nrneurol.2017.33. [Epub ahead of print]

Comorbidity in multiple sclerosis: implications for patient care.

Marrie RA.

Abstract

Most efforts aimed at understanding the notable heterogeneity of outcomes in multiple sclerosis (MS) have focused on disease-specific factors, such as symptoms at initial presentation, initial relapse rate, and age at symptom onset. These factors, however, explain relatively little of the heterogeneity of disease outcomes. Owing to the high prevalence of comorbidity in MS and the potential for its prevention or treatment, comorbidity is of rising interest as a factor that could explain the heterogeneity of outcomes. A rapidly growing body of evidence suggests that comorbidity adversely affects outcomes throughout the disease course in MS, including diagnostic delays from symptom onset, disability at diagnosis and subsequent progression, cognition, mortality, and health-related quality of life. Therefore, clinicians need to incorporate the prevention and management of comorbidity when treating patients with MS, but managing comorbidities in MS successfully may require the adoption of new collaborative models of care.

The current importance is to think about changing the comorbidity to improve the results. It is time to integrate management of comorbid into the care of MS.

ESPAÑOL 

Cada vez se reconoce que las comorbilidades, las condiciones secundarias y los comportamientos de salud influyen en una serie de resultados en la esclerosis múltiple (EM). La comorbilidad denota clásicamente toda la carga de la enfermedad distinta de la condición de interés, por ejemplo, el hipotiroidismo en una persona con EM. Las afecciones secundarias son trastornos físicos y mentales que son una consecuencia directa o indirecta de la enfermedad primaria; por ejemplo, la osteoporosis debida a movilidad reducida. Los comportamientos de salud (riesgo) abarcan actividades adoptadas para promover o mantener la salud, por ejemplo, la actividad física.

A veces, la distinción entre comorbilidad y complicaciones es complicada, por ejemplo, la depresión ocurre en la EM y se ha asociado con cambios microestructurales en el cerebro en lugares específicos, pero también pueden operar factores psicosociales no relacionados con la EM y, en algunos individuos, la depresión puede preceder a la aparición de EM por años. Por lo tanto, los trastornos psiquiátricos serán considerados como comorbilidades.

La presencia de enfermedad comórbida es un problema crítico para los clínicos dada la amplitud de los impactos adversos con los que se asocia. La comorbilidad se asocia con un retraso más largo entre el inicio y el diagnóstico de los síntomas de la EM, una discapacidad más severa en el momento del diagnóstico, incluso después de explicar los retrasos diagnósticos, una mayor progresión de la discapacidad y una mayor mortalidad. A pesar de nuestra creciente comprensión de los efectos de la comorbilidad en la EM, persisten las lagunas importantes en nuestro conocimiento sobre la mejor manera de identificar estas condiciones en la práctica clínica y cómo pueden influir en las opciones de tratamiento y los resultados del tratamiento.

En las cohortes sobre prevalencia de EM, las comorbilidades más frecuentes son depresión (23,7%), ansiedad (21,9%), hipertensión (18,6%), hiperlipidemia (10,9%) y enfermedad pulmonar crónica (10,0%). Varias condiciones comórbidas a menudo están presentes en el momento del diagnóstico de EM. La alta carga de depresión y ansiedad en el momento del diagnóstico ya lo largo del curso de la enfermedad sugiere que estas comorbilidades deben ser una prioridad clínica desde el momento de la primera evaluación de una posible EM.

Los pacientes con EM son mucho más propensos a estar deprimidos y tener ansiedad que los sujetos control. Además, el trastorno bipolar es casi 3 veces más común en los pacientes con EM. Además, las personas deprimidas y ansiosas son mucho más propensas a tener trastornos del sueño, abuso de sustancias, consumo de alcohol, y sufrir de fatiga. La fatiga es uno de los síntomas centrales de la depresión. Otra cuestión es el aislamiento social. A la gente deprimida no le gusta salir y socializar.

Un estudio de 2016 evaluó la prevalencia de comorbilidad en el momento del diagnóstico de EM en un estudio poblacional de 16.803 canadienses con EM. Las comorbilidades más frecuentes fueron depresión (19,1%), hipertensión (15,2%), enfermedad pulmonar crónica (12,1%) y ansiedad (11,1%).

Prevalencia de comorbilidad en el diagnóstico de MS y 5 años anteriores. Los individuos con esclerosis múltiple (n = 23.382) fueron identificados usando datos administrativos (alegaciones de salud) en cuatro provincias canadienses (Columbia Británica, Manitoba, Quebec y Nueva Escocia). Las comorbilidades fueron identificadas utilizando valiabres administrativas de las definiciones de casos, y su prevalencia se describió en el momento del diagnóstico EM y 5 años antes del diagnóstico. La depresión fue la comorbilidad más común al momento del diagnóstico.

En un estudio reciente. Wijnands et al Lancet Neurol 2017, encontró que el uso de atención médica en personas con esclerosis múltiple fue mayor que en la población general durante cada uno de los 5 años anteriores al primer evento desmielinizante. Las tasas aumentaron  cerca de la fecha del índice. En el año anterior a la primera enfermedad de desmielinización, las personas con esclerosis múltiple tuvieron una tasa de admisiones hospitalarias 78% mayor, un 88% más de servicio médico y un aumento del 49% en el número de clases de fármacos para las que se prescribieron recetas. Estos hallazgos sugieren la existencia de prodomos en la esclerosis múltiple , que es detectada en el nivel de uso de la atención de la salud. La diferencia en el uso del cuidado de la salud entre las personas con esclerosis múltiple y los controles no fue tan evidente al evaluar los 5 años antes del inicio de los síntomas (según lo registrado por un neurólogo que se especializa en esclerosis múltiple), con pocas diferencias alcanzando significado

En este articulo : 

Nat Rev Neurol. 2017 Mar 17. doi: 10.1038/nrneurol.2017.33. [Epub ahead of print]

Comorbilidad en la esclerosis múltiple: implicaciones para el cuidado del paciente.

Marrie RA.

Abstract

La mayoría de los esfuerzos encaminados a comprender la heterogeneidad notable de los resultados en la esclerosis múltiple (EM) se han centrado en factores específicos de la enfermedad, como los síntomas en la presentación inicial, la tasa de recaída inicial y la edad en el inicio de los síntomas. Sin embargo, estos factores explican relativamente poco la heterogeneidad de los resultados de la enfermedad. Debido a la alta prevalencia de comorbilidad en la EM y al potencial para su prevención o tratamiento, la comorbilidad es de creciente interés como un factor que podría explicar la heterogeneidad de los resultados. Un conjunto de evidencias que crece rápidamente sugiere que la comorbilidad afecta adversamente los resultados a lo largo del curso de la enfermedad en la EM, incluyendo los retrasos diagnósticos desde el inicio de los síntomas, la discapacidad en el diagnóstico y la progresión subsiguiente, la cognición, la mortalidad y la calidad de vida relacionada con la salud. Por lo tanto, los médicos necesitan incorporar la prevención y el manejo de la comorbilidad al tratar a los pacientes con EM, pero el manejo de las comorbilidades en los SM con éxito puede requerir la adopción de nuevos modelos colaborativos de atención.

La importancia actual es pensar en cambiar la comorbilidad para mejorar los resultados. Es el momento de integrar la gestión de la comorbilidad en el cuidado de la EM.