Entradas
La subsiguiente fase secundaria progresiva de la Esclerosis Múltiple (EMSP) se caracteriza por la acumulación lenta de discapacidad con una compartimentalización progresiva de la inflamación y un aumento de la pérdida axonal y neuronal. Otras variantes clínicas incluyen la Esclerosis Múltiple primaria progresiva (EMPP) donde los pacientes experimentan una progresión de la discapacidad desde el inicio de la enfermedad.
Las formas inflamatorias de Esclerosis Múltiple responden a la inmunomodulación con tratamientos modificadores de enfermedad (DMT) que tienen como objetivo lograr el control de las recaídas clínicas, la progresión de la discapacidad y la actividad de la enfermedad por resonancia magnética. En la mayoría de los pacientes con EMRR, la enfermedad puede controlarse con DMT aprobados actualmente. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes continúa teniendo actividad clínica y / o por resonancia magnética a pesar del uso de DMT. Si bien los DMT más eficaces pueden conducir en muchos pacientes, pero no en todos, a niveles relativamente altos de control de la enfermedad a corto plazo, estos agentes son costosos y tienen riesgos importantes, como reacciones asociadas a la infusión, infecciones secundarias de autoinmunidad y aumento de la susceptibilidad al cáncer. Desafortunadamente, las opciones de tratamiento son muy limitadas una vez que se establece la fase neurodegenerativa del EMSP. Igualmente, la EMPP es muy difícil de tratar, aunque algunos pacientes con actividad clínica y de resonancia magnética responden en manera modesta a la inmunosupresión con DMT.
El autotrasplante de células madre hematopoyéticas se ha utilizado en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple desde 1995. Inicialmente, los pacientes con enfermedad progresiva avanzada se trataban con beneficios limitados. Un pequeño ensayo controlado aleatorizado (ECA) de fase II (Mancardi G et al Neurology 2015), confirmó la reducción de la actividad de la enfermedad por imágenes de resonancia magnética (IRM) con aHSCT, lo que apoyó firmemente la realización de estudios de fase III adicionales con criterios de valoración clínicos primarios. En la actualidad, hay cada vez más pruebas de que su uso temprano en pacientes con EMRR muy activa da como resultado una reducción significativa de la actividad de la enfermedad clínica y de resonancia magnética, así como una disminución de la discapacidad de los pacientes en un grado significativamente mayor en comparación con los DMT disponibles actualmente. Los resultados recientes del estudio MIST (Burt R et al. Neurology 2018), que comparó la efectividad del aHSCT con los DMT estándar, sugiere que el aHSCT puede administrarse de manera segura y es significativamente más efectivo. Sin embargo, alemtuzumab, uno de los DMT más efectivos, no se incluyó en el grupo de control.
Cada vez hay más pruebas publicadas, incluidos los ensayos controlados aleatorios (ECA), que demuestran de manera convincente una sólida eficacia clínica del aHSCT en pacientes con Esclerosis Múltiple muy activa, junto con una seguridad con niveles marcadamente reducidos de riesgo de mortalidad que respalda su incorporación a los algoritmos estándar de tratamiento de la Esclerosis Múltiple.
Fuera de los ensayos clínicos, el consenso actual respalda el uso de aHSCT en pacientes con EMRR jóvenes (< 45 años), capaces de deambular de forma independiente, con duración de la enfermedad menor < 10 años y al menos dos recaídas clínicas en el año anterior a pesar de el uso de DMT con evidencia de resonancia magnética de actividad concurrente de la enfermedad.
En 2015, un grupo de consenso internacional,( ScoldingNJ,et al Brain. 2017),basado en la evidencia para el uso de AHSCT en la Esclerosis Múltiple, recomendó que el AHSCT puede ser de beneficio para las personas con Esclerosis Múltiple con las siguientes características: Edad (< 50 años), menor duración de la enfermedad (< 5 años), Esclerosis Múltiple activa (basada en la actividad de la resonancia magnética, recaídas y / o progresión), estado ambulatorio y demostración de la actividad de la enfermedad en curso a pesar del uso de DMT aprobados.
Más recientemente, la Sociedad Americana de Trasplante (ASBMT) publicó una declaración de posición sobre el uso de AHSCT en la Esclerosis Múltiple. Basado en una revisión extensa de la investigación actual del AHSCT, el ASBMT recomendó el AHSCT para un subconjunto específico de la población con Esclerosis Múltiple. Al igual que las del grupo de consenso internacional de 2015, las recomendaciones incluyen a personas con Esclerosis Múltiple activa recidivante, personas con alto riesgo de discapacidad futura y personas con Esclerosis Múltiple refractaria a los DMT, en particular a los DMT de alta eficacia. El ASBMT, utilizando una nomenclatura específica para esa organización, recomendó que el AHSCT en la Esclerosis Múltiple se considere un "estándar de atención, evidencia clínica disponible". (Cohen J. et al Biol Blood Marrow Transplant. 2019)
En el pasado, la National Multiple Sclerosis Society (NMSS) no ha realizado recomendaciones sobre cómo debería usarse cualquier forma de tratamiento con células madre, en el articulo de hoy, un grupo de neurólogos, incluidos miembros del Comité Asesor Médico Nacional del NMSS, describen
sobre quién podría ser candidato para aHSCT:
“La National Multiple Sclerosis Society (NMSS) considera que el AHSCT puede ser una opción de tratamiento útil para las personas con esclerosis múltiple recidivante que demuestran una actividad de avance sustancial de la enfermedad (es decir, nuevas lesiones inflamatorias del sistema nervioso central y / o recaídas clínicas) a pesar del tratamiento con enfermedad de alta eficacia. modificar la terapia o tener contraindicaciones para las terapias modificadoras de la enfermedad de alta eficacia ".
Las nuevas pautas describen qué personas con Esclerosis Múltiple remitente-recurrente podrían beneficiarse: menores de 50 años y con diagnostico menor de 10 años.
Los autores recomiendan que el trasplante de células madre se realice en centros médicos con "experiencia y conocimientos sustanciales". Se propone un régimen de seguimiento, junto con la creación de una base de datos única para rastrear a las personas que se someten al procedimiento. Pero el artículo advierte que se necesita más investigación para establecer las mejores prácticas para el manejo de las células madre y otros procesos técnicos.
JAMA Neurol. 2020 26 de octubre. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.4025.
Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en la esclerosis múltiple: Recomendaciones de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple
Aaron E Miller, Tanuja Chitnis, Bruce A Cohen, Kathleen Costello, Nancy L Sicotte, Rachael Stacom, National Medical Advisory Committee of the National Multiple Sclerosis Society
Resumen
Importancia: El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (AHSCT) para la Esclerosis Múltiple ha ganado un interés creciente en los últimos años. A pesar de la disponibilidad de muchas terapias modificadoras de la enfermedad aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., Algunos pacientes no responden adecuadamente y otros pueden tener una enfermedad agresiva muy temprana que incita a considerar una terapia alternativa, altamente efectiva y duradera. El Comité Asesor Médico Nacional de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple ha revisado la literatura reciente sobre AHSCT con el propósito de hacer recomendaciones sobre su uso basadas en el conocimiento actual, así como señalar áreas de controversia y temas que requieren más investigación.
Observaciones: Los estudios sobre AHSCT han demostrado repetidamente una alta eficacia y un resultado duradero en personas con esclerosis múltiple recidivante. Estudios recientes han demostrado una mejora considerable en la seguridad del procedimiento, con tasas de mortalidad mucho más bajas que las informadas anteriormente. Está surgiendo un consenso sobre las características de los mejores candidatos para el procedimiento. Sigue habiendo preguntas sobre el protocolo ideal, en particular sobre el mejor régimen de acondicionamiento que se utilizará para matar las células inmunitarias. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados más grandes para abordar la cuestión de si el AHSCT tiene ventajas sobre los agentes modificadores de la enfermedad más eficaces actualmente disponibles. Actualmente se está llevando a cabo uno de estos ensayos (Mejor terapia disponible frente al trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas para la esclerosis múltiple [BEAT-MS).
Conclusiones y relevancia: La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple cree que el AHSCT puede ser una opción de tratamiento útil para las personas con esclerosis múltiple recidivante que demuestran una actividad de avance sustancial de la enfermedad (es decir, nuevas lesiones inflamatorias del sistema nervioso central y / o recaídas clínicas) a pesar del tratamiento con eficacia terapéutica modificadora de la enfermedad o tienen contraindicaciones para las terapias modificadoras de la enfermedad de alta eficacia. Los mejores candidatos son probablemente personas menores de 50 años con una duración más corta de la enfermedad (< 10 años). El procedimiento solo debe realizarse en centros con experiencia y conocimientos sustanciales. Idealmente, los destinatarios del procedimiento deben ingresarse en una sola base de datos, y se necesita más investigación para establecer regímenes ideales de movilización celular y acondicionamiento inmunológico.
