Debido a la naturaleza crónica de la Esclerosis Multiple, los pacientes requieren tratamiento de indicacion a largo plazo, siendo la respuesta subóptima al tratamiento una preocupación común con los tratamientos modificadores de enfermedad (DMT). Por lo tanto, la optimización de la terapia es un desafío cada vez mayor para los neurólogos que deben evaluar la eficacia y la seguridad de los DMT, así como las preferencias individuales, la adherencia y la actividad de la enfermedad para ofrecer la mejor opcion disponible. La dosificación inadecuada y el momento de la intensificación del tratamiento pueden conducir a respuestas clínicas subóptimas. En conjunto, estos factores contribuyen a la inercia terapéutica, lo que puede conducir al fracaso en el logro de los objetivos del tratamiento, empeorando los resultados clínicos y la discapacidad.
Se han articulado dos posibles marcos de tratamiento. Algunos abogan por un enfoque de escalonamiento, postulando la seguridad como factor principal. Con dicho enfoque, el monitoreo prospectivo señala cuando un paciente experimenta un avance de la enfermedad, como presencia de recaídas, actividad en la IMR (imagen por resonancia magnetica) o incremento de la discapacidad, entonces se debe considerar cambiar a un agente con mayor eficacia.
De esta manera, los pacientes que no requieren medicamentos de mayor efectividad (pero mayor posibilidad de efectos adversos serios) , se libran de posibles efectos secundarios y preocupaciones de seguridad.
Un segundo modelo es una "inducción" o, mejor denominado, un enfoque temprano de tratamiento altamente efectivo. Los defensores sostienen que la capacidad actual de un neurólogo en la presentación inicial para predecir el resultado a largo plazo es limitada. También argumentan que la capacidad de un neurólogo para determinar prospectivamente si se está produciendo un daño continuo al sistema nervioso es limitada. Además, los defensores consideran que el perfil de riesgo de algunos medicamentos altamente eficaces no es mayor que los tratamientos menos eficaces.
La secuenciación de DMT de alta eficacia al inicio del curso de la enfermedad podria mejorar el pronóstico a largo plazo como lo han mostrado algunos estudios previos.
En el siguiente estudio determinan la efectividad de las DMT de alta eficacia versus DMT mediana eficacia como la primera opción de tratamiento en pacientes sin tratamiento previo con Esclerosis Múltiple en empeoramiento de la discapacidad y recaídas.
Neurology. 2020 Jul 7; doi: 10.1212/WNL.0000000000010135.
Online ahead of print.
Initial High-Efficacy Disease-Modifying Therapy in Multiple Sclerosis: A Nationwide Cohort Study
Mathias Due Buron, Thor Ameri Chalmer , Finn Sellebjerg, Ismael Barzinji, Jeppe Romme Christensen, Mette Kirstine Christensen, Victoria Hansen, Zsolt Illes, Henrik Boye Jensen, Matthias Kant, Viktoria Papp, Thor Petersen, Peter Vestergaard Rasmussen, Jakob Schäfer, Ásta Theódórsdóttir, Arkadiusz Weglewski, Per Soelberg Sorensen, Melinda Magyari
Abstract
Objective: To determine the effectiveness of high-efficacy disease-modifying therapies (heDMT) versus medium-efficacy disease-modifying therapies (meDMT) as the first treatment choice in treatment-naïve patients with multiple sclerosis (MS) on disability worsening and relapses. We assessed this using a nationwide population-based MS registry.
Methods: We identified all patients starting a heDMT as first-time treatment from the Danish Multiple Sclerosis Registry and compared treatment outcomes with a propensity-score matched sample of patients starting meDMT.
Results: We included 388 patients in the study: 194 starting initial therapy with heDMT matched to 194 patients starting meDMT. At 4 years of follow-up, the probabilities of a 6-month confirmed Expanded Disability Status Scale (EDSS) score worsening were 16.7% (95% confidence interval (CI): 10.4%-23.0%) and 30.1% (95% CI: 23.1%-37.1%) for heDMT- and meDMT-initiators, respectively (Hazard ratio (HR): 0.53, 95% CI 0.33-0.83, p=0.006). Patients initiating heDMT also had a lower probability of a first relapse (HR 0.50, 95% CI 0.37-0.67). Results were similar after pairwise censoring and in subgroups with high-baseline activity, diagnosis after year 2006 or information on baseline T2 lesion load.
Conclusion: We found a lower probability of 6-month confirmed EDSS score worsening and lower probability of a first relapse in patients starting a heDMT as first therapy, compared to a matched sample starting meDMT.
Classification of evidence: This study provides Class III evidence that for patients with MS, starting heDMT lowers the risk of EDSS worsening and relapses compared to starting meDMT.
Neurology. 2020 Jul 7; doi: 10.1212/WNL.0000000000010135.
Online ahead of print.
Terapia inicial de modificación de la enfermedad de alta eficacia en la esclerosis múltiple: un estudio de cohorte a nivel nacional
Mathias Due Buron, Thor Ameri Chalmer , Finn Sellebjerg, Ismael Barzinji, Jeppe Romme Christensen, Mette Kirstine Christensen, Victoria Hansen, Zsolt Illes, Henrik Boye Jensen, Matthias Kant, Viktoria Papp, Thor Petersen, Peter Vestergaard Rasmussen, Jakob Schäfer, Ásta Theódórsdóttir, Arkadiusz Weglewski, Per Soelberg Sorensen, Melinda Magyari
Resumen
Objetivo: determinar la efectividad de las terapias modificadoras de la enfermedad de alta eficacia (heDMT) versus las terapias modificadoras de la enfermedad de mediana eficacia (meDMT) como la primera opción de tratamiento en pacientes sin tratamiento previo con esclerosis múltiple (EM) en empeoramiento de la discapacidad y recaídas. Evaluamos esto usando un registro de EM basado en la población a nivel nacional.
Métodos: Identificamos a todos los pacientes que iniciaron un heDMT como tratamiento por primera vez del Registro Danés de Esclerosis Múltiple y comparamos los resultados del tratamiento con una muestra emparejada de puntaje de propensión de pacientes que iniciaron meDMT.
Resultados: Se incluyeron 388 pacientes en el estudio: 194 comenzando la terapia inicial con heDMT emparejado con 194 pacientes comenzando meDMT. A los 4 años de seguimiento, las probabilidades de un empeoramiento de la puntuación de la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS) confirmada de 6 meses fueron del 16,7% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 10,4% -23,0%) y del 30,1% (IC del 95% : 23.1% -37.1%) para iniciadores heDMT- y meDMT, respectivamente (cociente de riesgos (HR): 0.53, IC 95% 0.33-0.83, p = 0.006). Los pacientes que iniciaron heDMT también tuvieron una menor probabilidad de una primera recaída (HR 0,50; IC del 95%: 0,37-0,67). Los resultados fueron similares después de la censura por pares y en subgrupos con actividad basal alta, diagnóstico después del año 2006 o información sobre la carga de lesión T2 basal.
Conclusión: Encontramos una menor probabilidad de empeoramiento del puntaje EDSS confirmado a los 6 meses y una menor probabilidad de una primera recaída en pacientes que comienzan un heDMT como primera terapia, en comparación con una muestra emparejada que comienza meDMT.
Clasificación de la evidencia: Este estudio proporciona evidencia de Clase III de que para los pacientes con EM, el inicio de heDMT reduce el riesgo de empeoramiento de EDSS y recaídas en comparación con el inicio de meDMT.
Población y resultados
Se identificaron todos los pacientes con EMRR según los criterios McDonald de 2001 o 2010, que iniciaron DMT por primera vez desde 2001 y hasta el momento de la extracción de datos (6 de mayo de 2018).
Los criterios de exclusión al inicio del estudio fueron la edad menor de 18 años al inicio del tratamiento, el EDSS basal por encima de 5.5, la tasa de recaída faltante en los 2 años anteriores, el EDSS basal ausente o el inicio del tratamiento no indicado. Pacientes sin un mínimo de 2 puntajes EDSS post-basales.
Los pacientes fueron observados desde el inicio del primer tratamiento y hasta el fallecimiento, la emigración o la fecha de su última visita con una puntuación EDSS válida. Los pacientes sin una visita con un puntaje EDSS asociado durante 3 años se consideraron perdidos durante el seguimiento y censurados en el momento de su último puntaje EDSS registrado. Definimos heDMT de acuerdo con la clasificación EMA de terapias de segunda línea como natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, cladribina, daclizumab u ocrelizumab. Definimos meDMT como interferón-β, teriflunomida, dimetilfumarato o acetato de glatiramer. La terapia fuera de etiqueta incluyó metotrexato, treosulfán, rituximab, ofatumumab, terapia de pulso mensual con metilprednisolona, terapia de inmunoglobulina humana intravenosa, mitoxantrona o trasplante de células madre hematológicas autólogas.
El resultado primario fue el tiempo hasta el empeoramiento confirmado de EDSS a los 6 meses. El empeoramiento de EDSS se definió como un aumento sostenido en el puntaje de EDSS confirmado en dos visitas consecutivas con al menos 6 meses de diferencia. El aumento requerido se definió como: ≥1.5 en pacientes con una puntuación EDSS inicial de 0, y ≥1 punto en pacientes con una puntuación EDSS inicial de 1 o superior. Definimos nuestra fecha de resultado como la fecha del primer empeoramiento de EDSS (y no la fecha de confirmación). El nivel de evidencia asignado para este resultado fue de clase III
El resultado secundario fue el tiempo hasta la primera recaída en el tratamiento. Definimos el tiempo hasta la primera recaída como el intervalo entre el inicio del tratamiento y la primera aparición de una recaída, durante su primer tratamiento. En consecuencia, para este resultado, un evento de censura adicional fue la aparición de un cambio o la finalización del tratamiento. El nivel de evidencia asignado para este resultado fue de clase III.
Para evaluar los efectos del posible sesgo de deserción, realizaron un análisis de sensibilidad del resultado primario mediante la censura por pares dentro de los pares coincidentes. En consecuencia, el tiempo de seguimiento para cada paciente en el mismo par fue determinado por el más corto de los 2 períodos de seguimiento.
Análisis estadístico
Identificaron pacientes que inician el tratamiento por primera vez con heDMT y el puntaje de propensión los comparó con los pacientes que inician el tratamiento con meDMT utilizando la coincidencia de vecinos más cercanos con una proporción de coincidencia fija de 1: 1
Resultados
Un total de 8,953 pacientes comenzaron una DMT por primera vez desde 2001 en adelante. En la cohorte completa, 6.528 pacientes fueron elegibles para el emparejamiento. De estos, 195 pacientes comenzaron el tratamiento con un heDMT.
Un total de 194 pacientes que comenzaron con heDMT fueron 1: 1 emparejado con 194 pacientes que comenzaron con meDMT. Las características basales entre los grupos fueron similares.
En este análisis, el grupo heDMT también mostró una tasa más baja de empeoramiento de EDSS (HR 0,67; IC del 95%: 0,43-1,05) en comparación con el grupo meDMT.
En conclusión, en este estudio que evaluó el efecto del heDMT inicial en los resultados de la enfermedad, observaron un menor riesgo de empeoramiento confirmado de EDSS a los 6 meses y un menor riesgo de recaídas en el tratamiento al comparar pacientes que inician heDMT como la primera terapia con pacientes similares comenzando la terapia por primera vez con meDMT.
15 horas : GMT-5
18 de Julio: Mindfulness : Evidencia en EM / NMOSD y taller. Especial 2 horas.
25 de Julio: Enfermedades desmielinizantes en la adolescencia.
01 de Agosto: Vacunas en EM y NMOSD , en era Covid-19
08 de Agosto: " La nueva normalidad ": DMT en EM y NMOSDD
Dr. Carlos Navas
Neurología Bogotá
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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