La Esclerosis Múltiple es una enfermedad autoinmune neurodegenerativa que se caracteriza, en las primeras etapas, por lesiones inflamatorias multifocales en el sistema nervioso central. Las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) para la Esclerosis Múltiple se dirigen al sistema inmunitario para disminuir la actividad de la lesión inflamatoria. Con el tiempo, las características inflamatorias manifiestas disminuyen y algunos pacientes acumulan discapacidad gradualmente, independientemente de las recaídas y sin actividad inflamatoria aparente en la imagen por resonancia magnética.
Es reconocido que en la población sana normal, el sistema inmunitario envejece y se vuelve menos funcional con el avance de la edad. Este envejecimiento se acompaña de una remodelación del sistema inmunitario. Con el tiempo, esto conduce a una disminución de la eficacia inmune, lo que resulta en una mayor vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas, respuestas disminuidas a la vacunación y una susceptibilidad a las enfermedades inflamatorias relacionadas con la edad. (Nikolich-Žugich J. Nat Immunol. 2018). Una alteración inmune asociada con la edad, es la reducción en el número de células naive de sangre periférica, con un aumento relativo en la frecuencia de las células de memoria. Estas dos alteraciones, junto con el envejecimiento inflamatorio, se consideran las características de la inmunosenescencia (termino acuñado por Roy Walford. The Immunologic Theory of Aging. Copenhagen: Munksgaard 1969). De hecho, el proceso de envejecimiento afecta más ampliamente la inmunidad adquirida que la inmunidad innata (Nikolich-Žugich J. Nat Immunol. 2018). Varios factores, como la genética, la cultura, la nutrición, el ejercicio, la exposición previa a microorganismos, el sexo biológico, pueden influir en la inmunosenescencia (Caruso C et al. Immun Ageing 2013, Accardi G, et al. Immun Ageing 2018, Ostan R et al. Clin Sci 2016).
Para pacientes con Esclerosis Múltiple de edad avanzada, no está claro si la modulación inmune continua en este entorno es beneficiosa o podría contribuir a un mayor riesgo, como las infecciones. Los pacientes mayores también pueden haber adquirido condiciones comórbidas que potencialmente pueden cambiar el riesgo de DMT. Los pacientes a menudo preguntan cuánto tiempo se requiere el tratamiento, pero en este momento, no hay pautas para el uso de DMT en pacientes mayores.
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La Academia Americana de Neurologia (AAN) en su guía de prácticas clínicas 2018, considera :
"Hay muy poca evidencia para mostrar los beneficios o riesgos de dejar de usar DMT.
Antes de decidir iniciar o detener el uso de DMT, asegúrese de discutir su decisión con su médico. Esto lo ayudará a pensar tanto en los beneficios como en los riesgos de su elección".
Elegir si se detiene el uso de DMT
Si ha estado usando DMT para tratar su Esclerosis Múltiple, su enfermedad puede ser estable. No está claro qué causa una interrupción en la actividad de la enfermedad en algunas personas. Pero los expertos piensan que puede ser el resultado del uso de DMT. En este momento, ningún análisis de sangre puede verificar si el DMT de una persona está funcionando.
A menudo, las personas que usan DMT para la Esclerosis Múltiple desean suspender la terapia si no tienen signos de actividad de la enfermedad. Si tiene esclerosis múltiple recurrente-remitente (EMRR) y está pensando en dejar de usar DMT, asegúrese de hablar con su médico acerca de lo siguiente:
• Con qué frecuencia debe tener visitas de seguimiento a la clínica.
• Con qué frecuencia debe revisar su decisión de dejar de usar DMT
• Los efectos secundarios de su DMT y cómo afectan su decisión de comenzar o dejar de usar.
Para las formas progresivas de Esclerosis Múltiple, la moderada evidencia muestra que dos DMT pueden ayudar a retrasar el empeoramiento de la discapacidad:
• Ocrelizumab para la esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP)
• Mitoxantrona para empeoramiento del EMRR y para la esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP)
Tenga en cuenta que estos medicamentos tienen efectos secundarios y algunos son graves.
• Ocrelizumab puede debilitar el sistema inmunitario, lo que puede provocar infecciones graves. Una es una infección cerebral grave llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva o LMP. Además, si ha tenido infección por hepatitis B, podría volver a activarse con el uso de este DMT.
• La mitoxantrona está relacionada con problemas cardíacos, daños en ciertos órganos sexuales y cáncer de médula ósea. Estos efectos secundarios son graves y ocurren con frecuencia. Por esta razón, este medicamento debe usarse solo si usted y su médico deciden que ayudaría más que perjudicarlo.
Para las personas con EMSP, las recaídas tienden a estar relacionadas con un aumento más rápido de la discapacidad. Estas recaídas tienden a ocurrir más en personas con EMSP menores de 55 años y antes en el curso de la enfermedad.
Si tiene EMSP, y está pensando en dejar de usar DMT, hable con su médico acerca de su riesgo de una recaída futura. Asegúrese de analizar cómo las siguientes cosas pueden afectar su decisión:
• Edad
• Tiempo desde el diagnóstico de Esclerosis Múltiple
• Historia de recaída
• Resultados de resonancia magnética
Independientemente de su tipo de Esclerosis Múltiple, suspender el uso de DMT es arriesgado. Es posible que tenga un aumento en la actividad de la enfermedad, incluidos nuevos síntomas o empeoramiento.
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Previamente artículos han tratado este ítem, Le H Hua, et al. MSJ 2018 Realizo un estudio observacional , retrospectivo para determinar la Interrupción DMT en pacientes con esclerosis múltiple mayores de 60 años.
Se incluyeron un total de 600 pacientes, con 178 (29,7%) que discontinuaron , con una proporcion de 10.7% que reiniciaron. ( este estudio la mayoría de pacientes analizados estan en terapias inyectables, por lo que el análisis de DMT de alta eficacia no esta documentado).
En el consenso de Multiple Sclerosis Coalition 2019, en su declaración “Situaciones en las que podría considerarse la interrupción del tratamiento”: Si bien existe una amplia evidencia para respaldar los beneficios del tratamiento continuo para la mayoría de las personas con Esclerosis Múltiple, puede haber algunas situaciones en las que los médicos y sus pacientes podrían considerar suspender el tratamiento. (Rae-Grant A. et al. AAN 2018) En una revisión de 2015 de estudios relevantes, Tobin y Weinshenker Mult Scler J 2015. concluyen que aunque es imposible garantizar la ausencia de una recaída posterior, se puede considerar la interrupción del tratamiento en pacientes que:
• Tiene más de 60 años de edad
• Ha experimentado un curso progresivo de la enfermedad durante cinco años o más.
• No tenga lesiones acumuladas de T2 o lesiones que realcen a gadolinio en la IRM del cerebro o la médula espinal después de un período de observación durante varios años
La interrupción temprana, particularmente en pacientes con enfermedad activa, puede conducir a una mayor actividad de la enfermedad. La monitorización clínica y de resonancia magnética para la actividad de la enfermedad recurrente está claramente justificada en esos pacientes.
Cabe hacer la aclaracion que en general en la Esclerosis Multiple, la ausencia de recaídas durante el tratamiento es una característica de la efectividad del tratamiento y no debe considerarse una justificación para la interrupción del tratamiento.
Otro estudio de Yano H et al. Mult Scler Relat Disord 2019, investigo el impacto de la interrupción de DMT en los resultados clínicos y radiológicos en 69 pacientes con EMRR, donde encontró que los pacientes que interrumpieron el tratamiento después de un período de inactividad de la enfermedad tuvieron un tiempo similar al siguiente evento en comparación con los sujetos que permanecieron en DMT de primera generación. Documento que la interrupción después de los 45 años se asoció con un curso estable de la enfermedad, mientras que los pacientes menores de 45 años que interrumpieron el tratamiento tenían más probabilidades de experimentar una nueva recaída clínica o un evento de resonancia magnética. Cabe notar que este estudio nuevamente eran pacientes en terapias inyectables , adicional es que tuvieron los datos sobre si los pacientes que dejaron del DMT se sintieron mejor o peor en general, y una limitación final fue que los pacientes en el grupo de interrupción de DMT podrían reiniciar el tratamiento durante el seguimiento.
Kister I et al , J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016, en una análisis del registro Msbase utilizando propensity score, documento que pacientes con Esclerosis Múltiple, que discontinuaron el DMT inyectable después de un largo período de libre de recaída tuvieron una tasa de recaída similar a la de los pacientes con puntaje de propensión que continuaron con DMT, pero un mayor riesgo de progresión de la discapacidad.
En el siguiente articulo, los autores analizan en un grupo de pacientes con Esclerosis Multiple sin actividad, mayores de 50 años de edad, la descontinuación del DMT.
Discontinuation of Disease-Modifying Treatments for Multiple Sclerosis in Patients Aged Over 50 With Disease Inactivity
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Background: Treatments may become redundant in older patients with multiple sclerosis (MS). Our aim was to explore whether stopping treatments might be possible in patients aged over 50 with disease inactivity.
Methods: Patients over 50 were included from the population-based MS Lorraine registry if they had a relapsing-remitting course at onset and had experienced no relapse for ≥ 3 years. Patients who stopped treatments were defined as "stoppers", and the others as "stayers". The outcomes were the time to first relapse, to first disability progression, and to the occurrence of EDSS score of 6, assessed by multivariate analysis using a propensity score.
Results: 132 stoppers and 366 stayers had a median follow-up of 7 years. There was no difference in Log-rank tests for the times to first relapse (p = 0.61) and to first disability progression (p = 0.22). In Cox models, stopping treatments was not associated with an increased risk of relapse (adjusted Hazard ratio (aHR) = 0.92 [0.72-1.16; p = 0.47]) or of an increase in EDSS score (aHR = 0.89 [0.71-1.13; p = 0.34]). However, stopping was associated with a higher risk of occurrence of EDSS score of 6 (aHR = 3.29 [2.22-4.86; p ≤ 0.0001]), with a significant difference for the time to occurrence of EDSS score of 6 (p = 0.003).
Conclusion: Our study suggests that stopping injectable disease-modifying treatments, in patients over 50 with disease inactivity, is not associated with an increased risk of relapse or EDSS progression, but there might be a higher risk of reaching EDSS 6. These results have to be confirmed by interventional studies.
Conclusion: Our study suggests that stopping injectable disease-modifying treatments, in patients over 50 with disease inactivity, is not associated with an increased risk of relapse or EDSS progression, but there might be a higher risk of reaching EDSS 6. These results have to be confirmed by interventional studies.
Interrupción de los tratamientos modificadores de la enfermedad para la Esclerosis Múltiple en pacientes mayores de 50 años con inactividad de la enfermedad
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Antecedentes: los tratamientos pueden volverse redundantes en pacientes mayores con Esclerosis Múltiple (EM). Nuestro objetivo fue explorar si la interrupción de los tratamientos podría ser posible en pacientes mayores de 50 años con inactividad de la enfermedad.
Métodos: los pacientes mayores de 50 años se incluyeron en el registro poblacional de MS Lorraine si tenían un curso recurrente-remitente al inicio y no habían experimentado una recaída durante ≥ 3 años. Los pacientes que interrumpieron los tratamientos se definieron como "stoppers" y los demás como "stayers: personas que se quedaban". Los resultados fueron el tiempo hasta la primera recaída, la primera progresión de la discapacidad y la aparición de una puntuación EDSS de 6, evaluada mediante análisis multivariado utilizando una puntuación de propensión.
Resultados: 132 stoppers y 366 stayers tuvieron una mediana de seguimiento de 7 años. No hubo diferencias en las pruebas de Log-rank para los tiempos hasta la primera recaída (p = 0.61) y la primera progresión de la discapacidad (p = 0.22). En los modelos de Cox, la interrupción de los tratamientos no se asoció con un mayor riesgo de recaída (razón de riesgo ajustada (aHR) = 0.92 [0.72-1.16; p = 0.47]) o de un aumento en la puntuación EDSS (aHR = 0.89 [0.71-1.13; p = 0,34]). Sin embargo, la detención se asoció con un mayor riesgo de aparición de una puntuación EDSS de 6 (aHR = 3.29 [2.22-4.86; p ≤ 0.0001]), con una diferencia significativa en el tiempo hasta la aparición de una puntuación EDSS de 6 (p = 0.003) .
Conclusión: Nuestro estudio sugiere que suspender los tratamientos inyectables modificadores de la enfermedad, en pacientes mayores de 50 años con inactividad de la enfermedad, no está asociado con un mayor riesgo de recaída o progresión de EDSS, pero podría haber un mayor riesgo de alcanzar EDSS 6. Estos resultados tienen que ser confirmado por estudios intervencionistas.
Los pacientes fueron identificados a través del ReLSEP que incluye a casi todos los pacientes con Esclerosis Múltiple en la región de Lorraine (este de Francia).
Los datos para este estudio se extrajeron el 30 de abril de 2017. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
Esclerosis Múltiple remitente desde su inicio (ya sea remitente al inicio o se ha convertido a EMSP, este último definido como el empeoramiento continuo de los síntomas durante al menos 6 meses). El diagnóstico de Esclerosis Múltiple se estableció por primera vez de acuerdo con los Criterios Poser, antes de ser reemplazado por los Criterios McDonald en 2001, 2005 y 2010
- Mujeres u hombres de al menos 50 años al inicio del estudio.
- Tratamiento durante al menos 3 meses antes del inicio con DMT inyectables o DMT orales: interferón, acetato glatiramero, fingolimod, dimetilfumarato, teriflunomida.
- Ausencia de recaída clínica (es decir, sin síntomas neurológicos nuevos o recurrentes que duren 24 h en ausencia de fiebre o infección) dentro de los 3 años anteriores al inicio del estudio.
- Seguimiento durante al menos 3 años después del inicio del estudio
Se definieron dos grupos entre los pacientes que cumplían todos estos criterios:
- Stoppers: interrupción de DMT sin reintroducción de ningún tratamiento dentro de los 3 meses (decisión de suspender según la elección del paciente y el tratamiento del neurólogo). Si el tratamiento se detuvo durante 3 meses y luego se reinició después de 3 meses, el paciente aún se consideraba como un Stoppers que era lo más similar posible a un análisis por intención de tratar.
- Stayers: continuación de DMT al inicio del estudio y durante el seguimiento (interrupción por menos de 3 meses).
El 30 de abril de 2017, de los 5306 pacientes en el ReLSEP con un curso de Esclerosis Múltiple de RR al inicio de la enfermedad, 498 cumplieron los criterios de inclusión y constituyeron nuestra población de estudio. De estos, 132 eran stoppers y 366 stayers. La edad media al inicio de la enfermedad en general fue de 37,7 años (desviación estándar (DE) 9,5), la duración de la enfermedad al inicio del estudio fue de 15,9 años (SD 9,1) y la proporción de mujeres fue del 75,9%.
En este estudio observacional basado en la población de 498 pacientes con EM RR al inicio, la interrupción de DMT mayor de 50 años en pacientes que habían experimentado inactividad de la enfermedad durante al menos 3 años no se asoció con un mayor riesgo de recaída o progresión de la discapacidad (criterios clínicos de el estado "NEDA"). Nuestros resultados no mostraron diferencias significativas ni en el tiempo de la primera recaída ni en la primera progresión de la discapacidad entre los Stoppers y los Stayers, independientemente de si el paciente tenía una forma de EM RR o SP al inicio del estudio. Sin embargo, el riesgo de ocurrencia de una puntuación EDSS de 6 fue mayor para los stoppers.
Estos resultados se deben confirmar en un ensayo clínico intervencionista.
Adicionalmente recomiendo revisar este nuevo articulo del grupo de Cemcat
Eur J Neurol. 2020 Jun 30. DOI: 10.1111/ene.14421.
Optical Coherence Tomography Measures Correlate with Brain and Spinal Cord Atrophy and Multiple Sclerosis Disease-Related Disability
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Antecedentes: tanto la tomografía de coherencia óptica (OCT) como las medidas volumétricas de MRI se han postulado como biomarcadores potenciales de discapacidad relacionada con la EM.
Objetivo: investigar la asociación entre la OCT y el volumen cerebral (BV) y los parámetros del área de la médula espinal (SCA) en pacientes con EM recurrentes, y evaluar sus asociaciones independientes con la discapacidad.
Métodos: análisis transversal de 90 pacientes con EM sometidos a exámenes de OCT y MRI. Se obtuvieron valores de la capa de fibra nerviosa retiniana peripapilar (pRNFL), la capa plexiforme interna de las células ganglionares (GCIPL) y la capa nuclear interna (INL) de los ojos sin ON previa. Se obtuvieron SCA y fracciones del parénquima cerebral, de la sustancia gris y blanca (BPF, GMF y WMF). Se realizaron análisis de regresión multivariable con discapacidad como variable dependiente.
Resultados: un menor grosor de pRNFL y un menor volumen de GCIPL, así como un menor BPF, GMF y SCA se asociaron con una mayor duración de la enfermedad y una mayor puntuación de EDSS. Menores grosores de pRNFL y volúmenes de GCIPL se asociaron con menores BPF y SCA. En los análisis de regresión logística multivariable, el grosor de pRNFL y el volumen de GCIPL superaron a la RM para predecir la discapacidad.
Conclusiones: las medidas de OCT se correlacionan con la atrofia del cerebro y la médula espinal y parecen estar más estrechamente asociadas con la discapacidad que las medidas volumétricas de MRI.
15 horas : GMT-5
11 de Julio: Infecciones emergentes en LATAM, implicaciones DMT en EM y NMOSD
18 de Julio: Mindfulness : Evidencia en EM / NMOSD y taller. Especial 2 horas.
25 de Julio: Enfermedades desmielinizantes en la adolescencia.
01 de Agosto: Vacunas en EM y NMOSD , en era Covid-19
08 de Agosto: " La nueva normalidad ": DMT en EM y NMOSDD
Dr. Carlos Navas
Neurología Bogotá
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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