Durante la vida, las mujeres experimentan tremendos cambios hormonales, especialmente durante la pubertad, el embarazo y la menopausia. Estos cambios hormonales pueden influir en la susceptibilidad, el curso y la gravedad de las enfermedades autoinmunes. Otros trastornos autoinmunes, por ejemplo, la Esclerosis múltiple (EM) y el Desorden del espectro de Neuromielitis Optica (NMOSD) muestran un claro predominio femenino.
El aumento en el conocimiento sobre los aspectos específicos del sexo y la edad es útil para la evaluación del pronóstico y la comprensión abierta de la susceptibilidad y la fisiopatología de estas patologías.
El papel de las hormonas sexuales en la EM es un tema de investigación desde los inicios de la historia en esta patología. Los estudios epidemiológicos y clínicos han mostrado diferencias en la prevalencia y en la progresión de la enfermedad entre hombres y mujeres. Aunque la mayoría de los pacientes son mujeres con EM remitente-recidivante (3 por 1 varón) Harbo H, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2013 , la patología en los hombres tiende a desarrollarse a una edad más avanzada con un curso de enfermedad más grave, para ser más progresiva, y podría estar relacionado con una disminución incipiente en la secreción de andrógenos. En las mujeres con EM, la tasa de recaídas disminuye al final del embarazo concomitantemente con el aumento de las secreciones hormonales y la tasa de recaídas aumenta después del parto cuando las hormonas sexuales disminuyen. Los hombres con EM tienden a tener una mayor gravedad de los síntomas y una progresión más rápida que las mujeres con un peor resultado cognitivo. Confavreux C, Brain 2003.
Además, una publicación reciente describió que los niveles más bajos de testosterona están asociados con una mayor discapacidad en los hombres con EM, siendo el primer estudio que demostró correlacion entre los niveles de testosterona y discapacidad. Bove R, et al. Mult Scler 2014.
EN NMOSD, la proporción mujer-varón excede marcadamente 3:1 y alcanza 8-9:1 en algunas poblaciones AQP4-ab-positivas. Con un claro predominio femenino en la mayoría de los estudios, el sexo emerge como uno de los factores más importantes de susceptibilidad a NMOSD.Wingerchuk DM.J Neurol Sci 2009. Kim S et al. Mult Scler 2016.
El sexo también puede influir en las características clínicas, el curso de la enfermedad y la gravedad en NMOSD. Estudios previos mostraron un predominio femenino en pacientes seropositivos a AQP4-ab.
A continuación, una compilación de artículos recientes relacionados con este tema:
Front Neurol. 2018 Jun 19;9:446. doi: 10.3389/fneur.2018.00446. eCollection 2018.
Thöne J, Lichtenberg S, Stahl A, Pache F, Kleiter I, Ruprecht K, Gold R, Hellwig K.
Abstract
Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) is a neuroinflammatory disease. The majority of NMOSD patients is seropositive for aquaporin-4 (AQP4) antibodies. AQP4 is the main water channel protein in the central nervous system but has also been identified in the female reproductive system. Fertility issues and ovarian reserve has not yet been studied in females with NMOSD. The purpose of this study was to measure serum Anti-Müllerian hormone (AMH) in females with NMOSD compared to healthy controls (HC), in combination with other lifestyle and reproduction parameters. AMH is independent from the menstrual cycle and a reliable indicator of both ovarian reserve and ovarian function. We included a total of 32 reproductive-age females, 18 HC and 14 with NMOSD. We used an enzymatically amplified two-site immunoassay to determine serum AMH level. In comparison to HC, mean AMH value was reduced in NMOSD. Apart from that significantly more women with NMOSD showed low AMH levels (< 0.8 ng/ml). Low AMH was associated with disease activity. In contrast, none of the immunotherapies for NMOSD, neither any reproductive life style parameter was associated with a decreased AMH. Our results contribute to understanding of hindered fertility in females with NMOSD and enables neurologists to better counsel female patients.
Front Neurol. 2018 Jun 19;9:446. doi: 10.3389/fneur.2018.00446. eCollection 2018.
Thöne J, Lichtenberg S, Stahl A, Pache F, Kleiter I, Ruprecht K, Gold R, Hellwig K.
Abstract
El desorden del espectro neuromielítico ópticca (NMOSD) es una enfermedad neuroinflamatoria. La mayoría de los pacientes con NMOSD son seropositivos para los anticuerpos aquaporina-4 (AQP4). AQP4 es la principal proteína del canal de agua en el sistema nervioso central, pero también se ha identificado en el sistema reproductivo femenino. Los problemas de fertilidad y la reserva ovárica aún no se han estudiado en mujeres con NMOSD. El propósito de este estudio fue medir la hormona antimulleriana sérica (AMH) en mujeres con NMOSD en comparación con controles sanos (HC), en combinación con otros parámetros de estilo de vida y reproducción. AMH es independiente del ciclo menstrual y un indicador confiable tanto de la reserva ovárica como de la función ovárica. Incluimos un total de 32 mujeres en edad reproductiva, 18 HC y 14 con NMOSD. Usamos un inmunoensayo de dos sitios enzimáticamente amplificado para determinar el nivel de AMH en suero. En comparación con HC, el valor medio de AMH se redujo en NMOSD. Además de eso, significativamente más mujeres con NMOSD mostraron bajos niveles de AMH (<0.8 ng / ml). La baja AMH se asoció con la actividad de la enfermedad. En contraste, ninguna de las inmunoterapias para NMOSD, ni ningún parámetro de estilo de vida reproductivo se asoció con una disminución de AMH. Nuestros resultados contribuyen a la comprensión de la fertilidad obstaculizada en mujeres con NMOSD y permite a los neurólogos aconsejar mejor a las pacientes femeninas.
La hormona antimulleriana (AMH), secretada por las células de la granulosa ovárica, es una glicoproteína homodimérica de la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) . La acumulación de evidencia ha demostrado que AMH es un buen marcador de la reserva ovárica que describe la calidad y el contenido del folículo ovárico en un momento dado. Por lo general, los niveles séricos de AMH en las mujeres alcanzan su pico durante la pubertad, permanecen bastante constantes durante la edad adulta pero luego disminuyen poco a poco durante el tiempo reproductivo hasta que disminuye por debajo del límite de detección en la menopausia. Los valores séricos de AMH muestran una variación diurna o circadiana mínima y el cambio durante el ciclo menstrual es bajo. Esto contrasta con la variación en los niveles de otras hormonas sexuales femeninas, como la hormona luteinizante (LH), la hormona foliculoestimulante (FSH), el estrógeno y la progesterona.(Thöne J, et al. Mult Scler. (2015).
Esta es la primera serie de casos que muestra que las mujeres con NMOSD tienen niveles de AMH medios / medianos más bajos que los controles sanos. También observaron que los niveles biológicos significativos bajos de AMH (<0,8 ng / ml) fueron significativamente más frecuentes en mujeres con NMOSD, lo que concuerda con estudios recientes en mujeres con EM. La baja AMH no se asoció con el tratamiento u otros factores investigados.
Nuestros datos indican que la reserva ovárica puede verse afectada en una fracción de mujeres pacientes NMOSD, la causa y el significado de la disminución de AMH en las mujeres NMOSD aún no está claro. La ovulación es un proceso complejo mensualmente orquestado por una interacción equilibrada entre varios esteroides sexuales. Este proceso puede alterarse tanto en las aberraciones inmunológicas locales como a nivel neuroendocrino.
AQP4 ha sido identificado en diferentes tejidos fuera del SNC, pero no se encontró en el ovario humano, incluyendo estroma, corteza y folículos, lo que sugiere que los procesos inflamatorios dependientes de NMO-IgG de los ovarios y la disminución de la reserva ovárica no es directa.
Tomando en cuenta estos aspectos, una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HPOA) parece ser la causa más atractiva de la disminución de AMH y la reserva ovárica más pobre.
Mult Scler Relat Disord. 2018 Jun 15;24:129-134. doi: 10.1016/j.msard.2018.06.006. [Epub ahead of print]
Patient awareness about family planning represents a major knowledge gap in multiple sclerosis.
Rasmussen PV, Magyari M, Moberg JY, Bøgelund M, Jensen UFA, Madsen KG.
Abstract
BACKGROUND: The purpose of the survey was to assess the knowledge of family planning issues associated with disease modifying therapies (DMTs) among patients diagnosed with multiple sclerosis (MS).
METHODS: 590 Danish MS patients responded to an online questionnaire about family planning in MS, collecting demographics, disease characteristics, disease modifying treatment, knowledge of potential teratogenic effects in DMTs, number of children, occurrence of unplanned pregnancies and outcome, and sources of information.
RESULTS: 488 females and 102 males, mean age 40 years, responded. On average, it was 6.5 and 10.9 years since diagnosis and first symptoms, respectively. 16% of female and 19% of male respondents did not receive DMT at the time of responding to the survey. 30% of all had received only one DMT, 37%, 19%, 8%, and 5% had received two, three, four, and five different treatments, respectively. 42% of female and 74% of male respondents said they did not know if the medication they were taking had teratogenic risks. 83% of females and 85% of males responded that they did not know, whether DMT in male MS patients may expose healthy partners to teratogenic risks; hereto, 13% and 10%, respectively, answered that no transmission occurs. On average respondents had two children; three of four children reported in the study were born prior to the respondents being diagnosed with MS. 50% of both female and male respondents without children wanted a family and 25% of females and 16% of males wanted to start a family within the next two years. 91% of female respondents would discontinue DMT during pregnancy. Among male respondents 32% would continue treatment during a partner's pregnancy and 47% did not know whether they would continue or discontinue treatment. 10% of the female patients had had unplanned pregnancies during MS treatment, of these 49% chose to have an abortion. 53% of all felt they were well informed about MS treatment and family planning. 22% and 41% of the respondents received information from the neurologist about teratogenic risks in female MS patients and about teratogenic risks in women with male MS patients as partners, respectively; 27% and 34%% retrieved information from the internet on these two issues.
CONCLUSION: This survey uncovered a low level of knowledge about DMTs' teratogenic risks among MS patients irrespective of sex. Knowledge about potential teratogenic risks for male MS patients receiving DMTs while planning to start a family was largely absent. 10% of female patients had experienced unplanned pregnancies on MS treatment. In general, patients use the internet and their neurologist to the same extent for information on parenthood planning.
METHODS: 590 Danish MS patients responded to an online questionnaire about family planning in MS, collecting demographics, disease characteristics, disease modifying treatment, knowledge of potential teratogenic effects in DMTs, number of children, occurrence of unplanned pregnancies and outcome, and sources of information.
RESULTS: 488 females and 102 males, mean age 40 years, responded. On average, it was 6.5 and 10.9 years since diagnosis and first symptoms, respectively. 16% of female and 19% of male respondents did not receive DMT at the time of responding to the survey. 30% of all had received only one DMT, 37%, 19%, 8%, and 5% had received two, three, four, and five different treatments, respectively. 42% of female and 74% of male respondents said they did not know if the medication they were taking had teratogenic risks. 83% of females and 85% of males responded that they did not know, whether DMT in male MS patients may expose healthy partners to teratogenic risks; hereto, 13% and 10%, respectively, answered that no transmission occurs. On average respondents had two children; three of four children reported in the study were born prior to the respondents being diagnosed with MS. 50% of both female and male respondents without children wanted a family and 25% of females and 16% of males wanted to start a family within the next two years. 91% of female respondents would discontinue DMT during pregnancy. Among male respondents 32% would continue treatment during a partner's pregnancy and 47% did not know whether they would continue or discontinue treatment. 10% of the female patients had had unplanned pregnancies during MS treatment, of these 49% chose to have an abortion. 53% of all felt they were well informed about MS treatment and family planning. 22% and 41% of the respondents received information from the neurologist about teratogenic risks in female MS patients and about teratogenic risks in women with male MS patients as partners, respectively; 27% and 34%% retrieved information from the internet on these two issues.
CONCLUSION: This survey uncovered a low level of knowledge about DMTs' teratogenic risks among MS patients irrespective of sex. Knowledge about potential teratogenic risks for male MS patients receiving DMTs while planning to start a family was largely absent. 10% of female patients had experienced unplanned pregnancies on MS treatment. In general, patients use the internet and their neurologist to the same extent for information on parenthood planning.
La conciencia del paciente sobre la planificación familiar representa una brecha de conocimiento importante en la esclerosis múltiple.
Rasmussen PV, Magyari M, Moberg JY, Bøgelund M, Jensen UFA, Madsen KG.
Abstract
ANTECEDENTES: El propósito de la encuesta fue evaluar el conocimiento de los problemas de planificación familiar asociados con las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) entre los pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple (EM).
MÉTODOS: 590 pacientes daneses con EM respondieron a un cuestionario en línea sobre planificación familiar en EM, recopilación de datos demográficos, características de la enfermedad, tratamiento modificador de la enfermedad, conocimiento de posibles efectos teratogénicos en DMT, número de niños, ocurrencia de embarazos no deseados y resultados, y fuentes de información .
RESULTADOS: 488 mujeres y 102 hombres, con una edad promedio de 40 años, respondieron. En promedio, fue de 6.5 y 10.9 años desde el diagnóstico y los primeros síntomas, respectivamente. El 16% de las mujeres y el 19% de los hombres que respondieron no recibieron DMT al momento de responder a la encuesta. El 30% de todos habían recibido solo un DMT, el 37%, el 19%, el 8% y el 5% habían recibido dos, tres, cuatro y cinco tratamientos diferentes, respectivamente. El 42% de las mujeres y el 74% de los hombres encuestados dijeron que no sabían si los medicamentos que tomaban tenían riesgos teratogénicos. El 83% de las mujeres y el 85% de los hombres respondieron que no sabían si la DMT en los pacientes con EM masculina puede exponer a las parejas sanas a riesgos teratogénicos. aquí, 13% y 10%, respectivamente, respondieron que no se produce transmisión. En promedio, los encuestados tuvieron dos hijos; tres de los cuatro niños informados en el estudio nacieron antes de que los encuestados recibieran el diagnóstico de EM. El 50% de los encuestados femeninos y masculinos sin hijos querían una familia y el 25% de las mujeres y el 16% de los hombres querían formar una familia en los próximos dos años. El 91% de las mujeres encuestadas interrumpiría DMT durante el embarazo. Entre los hombres encuestados, el 32% continuaría el tratamiento durante el embarazo de una pareja y el 47% no sabía si continuarían o interrumpirían el tratamiento. El 10% de las pacientes mujeres habían tenido embarazos no deseados durante el tratamiento de la EM, de estas, el 49% optó por tener un aborto. El 53% de todos sintieron que estaban bien informados sobre el tratamiento de la EM y la planificación familiar. El 22% y el 41% de los encuestados recibieron información del neurólogo sobre los riesgos teratogénicos en mujeres con EM y sobre los riesgos teratogénicos en mujeres con pacientes masculinos con EM como parejas, respectivamente; 27% y 34 %% recuperaron información de internet sobre estos dos temas.
CONCLUSIÓN: Esta encuesta descubrió un bajo nivel de conocimiento sobre los riesgos teratogénicos de DMT entre pacientes con EM, independientemente de su sexo. El conocimiento sobre los posibles riesgos teratogénicos para los pacientes con esclerosis múltiple que reciben DMT mientras planean comenzar una familia estuvo en gran parte ausente. 10% de las pacientes mujeres habían tenido embarazos no deseados
Con respecto a los efectos de una nueva exposición oral al DMT durante el embarazo, p. fingolimod (Gilenya), teriflunomida (Aubagio) y dimetilfumarato (Tecfidera) los datos de seguridad con respecto a los casos de exposición humana al embarazo no son concluyentes ya que los ensayos clínicos intervencionales con DMT en EM generalmente excluyen embarazos mediante el protocolo de estudio y observaciones a largo plazo en el mundo real todavía son limitados. Con los DMT para EM, solo los estudios en animales han confirmado los riesgos teratogénicos para la descendencia, lo que deja los riesgos potenciales en los humanos como especulativos. Sin embargo, y basado en estudios de reproducción animal, algunos de los nuevos DMT están claramente contraindicados en pacientes mujeres durante el embarazo y algunos incluso conllevan el riesgo de transmisión a través del semen de un paciente masculino a su pareja femenina hacia el feto. Como el riesgo teratogénico parece variar mucho entre los DMT, la necesidad de conciencia del paciente y la información adecuada para los pacientes con EM que planifican la paternidad y reciben DMT es imprescindible. Los estudios sobre el conocimiento de planificación familiar entre pacientes con EM son escasos, por lo que el objetivo de esta encuesta es investigar el conocimiento de los problemas de planificación familiar y, en particular, los riesgos teratogénicos asociados con el uso de DMT entre pacientes con EM y descubrir las fuentes de información con el fin de proporcionar datos para guiar a los profesionales de la salud a fin de mejorar la información y la atención del paciente.
De los 590 encuestados, 417 tenían hijos (71%). Entre los encuestados, tanto hombres como mujeres, que aún no habían tenido hijos, el 50% quería formar una familia. Si bien la mayoría de los pacientes había recibido uno o dos DMT, el resto de los encuestados había recibido tres-cinco diferentes DMT. Usando el número de DMT como marcador de la actividad de la enfermedad, un desglose adicional de los datos no demostró una diferencia significativa con respecto a los encuestados con alta actividad de la enfermedad que es menos probable que quieran comenzar una familia que los encuestados con menor actividad de la enfermedad. Además, no hubo diferencias significativas con respecto al conocimiento sobre el riesgo teratogénico entre los encuestados con supuesta alta o baja actividad de la enfermedad.
Alrededor del 10% de las pacientes con EM reportaron haber tenido un embarazo no planificado, de las cuales el 49% condujo a la terminación médica / quirúrgica del embarazo y un 18% adicional terminó con un aborto espontáneo. Sin embargo, no está claro a partir de esta encuesta si los 23 abortos médicos / quirúrgicos se relacionaron con el temor de los encuestados al riesgo teratogénico u otras razones.
En el subconjunto de encuestados (n = 130) que tuvieron hijos después del diagnóstico de EM, el 47% respondieron que se sentían inadecuadamente informados sobre las posibilidades de tratamiento de la esclerosis múltiple mientras planificaban comenzar una familia, y el 53% no consideraban que tuvieran fácil acceso a la información sobre las posibilidades de tratamiento. Esto resalta la necesidad de fuentes de información válidas a las que acceden los pacientes con EM. Los profesionales de la salud (el neurólogo y la enfermera MS) representaron las fuentes de información más frecuentemente utilizadas e importantes sobre la EM en general, pero para el conocimiento sobre la información relacionada con los posibles efectos teratogénicos del DMT, los encuestados recurrieron a Internet, las redes sociales y otras fuentes tan a menudo como a sus profesionales de la salud. Por lo tanto, la gran proporción de encuestados que buscaban otras fuentes de información que sus profesionales de la salud señalan una necesidad insatisfecha de información muy específica relacionada con la planificación familiar.
Las respuestas en esta encuesta sobre el conocimiento de los potenciales efectos teratogénicos de DMT revelan una brecha de conocimiento. Cuando se les preguntó sobre su conocimiento de los riesgos teratogénicos relacionados con la DMT administrada a una paciente, el 42% de las mujeres y el 74% de los hombres respondieron que no sabían, y solo el 43% y el 21%, mujeres y hombres, respectivamente, respondieron que los DMT / o algunos DMT pueden afectar al feto, pero el riesgo es diferente en los DMT. Del mismo modo, muy pocos tenían conocimiento sobre el riesgo de transmitir riesgo teratogénica a una pareja femenina a través del semen, es decir, el 95% y el 96% respondieron "no sé" o "que no hay riesgo para el feto", pacientes masculinos y femeninos , respectivamente. Este bajo nivel de conocimiento plantea la posibilidad de una concepción inadvertida durante el tratamiento y enfatiza un riesgo teratogénico inminente en pacientes con EM tratados con DMT.
El documento señala la necesidad de aumentar la conciencia entre los prescriptores y pacientes sobre el riesgo de teratogenicidad y la necesidad de medidas específicas en el monitoreo para mitigar el riesgo. Esta encuesta muestra que la conciencia sobre el efecto teratogénico potencial de DMT sí les importa a los encuestados "decisión con respecto a la elección del tratamiento, ya que el 61% de todos (hombres y mujeres) respondió que importaría en gran medida o en gran medida. Al mismo tiempo, los posibles efectos teratogénicos no importaron para el 27% de los encuestados. Un desglose adicional del 27% muestra que solo el 6% de los encuestados deseaba tener (más) hijos. Los datos también revelaron una diferencia entre los géneros en este asunto, ya que las mujeres encuestadas encontraron que el riesgo teratogénico es significativamente más importante que los encuestados hombres.
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