Epilepsia y Esclerosis Multiple : existe relación?

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que presenta afectación cortical, y siendo asi, la probabilidad de aparición de epilepsia durante el curso de la EM se podría esperar. (Nyquist PA , Mayo Clin Proc. 2001,  Striano P , et al Neurol Sci. 2003)

Varios estudios sugieren que la asociación de la epilepsia y la EM es más común de lo esperado por azar. Un metanálisis reciente ( Marie R et al. Mult Scler. 2015 ) exploró la epidemiología de los trastornos convulsivos en pacientes con EM e informó una incidencia anual de 2.28% y una prevalencia de 3.09%, considerablemente más alta que la frecuencia reportada en la población general (<1%). 

Es de mencionar que en otro estudio que exploró la comorbilidad neurológica y la supervivencia en pacientes con EM (Krökki O, et al . Mult Scler Relat Disord 2014), solo la prevalencia de epilepsia, entre otras enfermedades neurológicas comórbidas, aumentó en pacientes con EM en comparación con la población general, lo que indica una clara relación entre la dos patologías . Se sabe muy poco sobre las variables asociadas con las convulsiones no provocadas en sujetos con EM. En particular, las convulsiones pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso de EM  y también se han descrito como el síntoma de presentación de la EM ; la asociación con la forma clínica (recaída-remisión o primaria progresiva ) o el curso de la enfermedad (en términos de discapacidad clínica o carga de lesión) es en gran parte desconocida . En cuanto a la distribución de las placas, es razonable un papel epileptogénico de las lesiones corticales, ya que los estudios de neuroimagen han identificado la presencia de lesiones intracorticales puras en pacientes con EM y epilepsia ( Calabrese J Neurol 2008,  Calabrese M et al MSJ 2016) . De interés, los estudios neuropatológicos, aunque posiblemente sesgados por mayr numero de analisis de estadios más severos y avanzados de EM, informan consistentemente la presencia de lesiones corticales-subcorticales en el cerebro de pacientes con EM con epilepsia, pero los datos concluyentes sobre la relación causal entre lesiones corticales y epilepsia son deficientes.(Catenoix H et al . MSJ 2010, Calabrese M , J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012).

En el siguiente editorial el Dr Calabrese , aporta informacion sobre la necesidad de no solo tener lesiones corticales es suficiente para la generacion de convulsiones , y posiblemente esten implicados fenomenos neurodegenerativos , analizando el estudio del Dr Mahamud. 

Adicionalmente a continuacion , un estudio sobre tratamiento de la Epilepsia en Esclerosis Multiple 

Eur J Neurol. 2018 Jun 22. doi: 10.1111/ene.13727. [Epub ahead of print]

Multiple Sclerosis and Epilepsy: much more than a coincidence.

Calabrese M.

Abstract

Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune demyelinating disease of the central nervous system. Although inflammatory lesions of the white matter are the hallmark of the disease, several neuropathological and imaging studies have clearly confirmed that the grey matter is not spared by the disease. The most recent data suggest that a chronic meningeal inflammation leads to a subpial demyelination resulting in a surface-in gradient of neuronal loss. 

Eur J Neurol. 2018 Jun 22. doi: 10.1111/ene.13727. [Epub ahead of print]

Esclerosis múltiple y epilepsia: mucho más que una coincidencia.

Calabrese M.

Abstract

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante autoinmune crónica del sistema nervioso central. Aunque las lesiones inflamatorias de la sustancia blanca son el sello distintivo de la enfermedad, varios estudios neuropatológicos y de imágenes han confirmado claramente que la enfermedad no resguarda la sustancia gris. Los datos más recientes sugieren que una inflamación meníngea crónica conduce a una desmielinización subpial que da como resultado un gradiente superficial de pérdida neuronal.

Aunque las lesiones inflamatorias de la sustancia blanca son el sello distintivo de la Esclerosis Múltiple, varios estudios neuropatológicos y de imágenes han confirmado claramente que la enfermedad afecta la sustancia gris. Los datos más recientes sugieren que una inflamación meníngea crónica conduce a una desmielinización subpial que da como resultado un gradiente superficial de pérdida neuronal. Tal fuerte implicación de la sustancia cortical y gris profunda justifica los datos de la literatura que muestran que las convulsiones son de tres a seis veces más frecuentes en la EM que en la población general y probablemente sean aún más frecuentes en la población con EM secundaria progresiva.

Aunque la EM puede comenzar con epilepsia y, en algunos casos, una convulsión puede ser la única manifestación de una recidiva de la EM, (Spatt J et al . Epilepsia 1994), si las dos enfermedades ocurren accidentalmente o la EM específicamente predispone a las convulsiones, aún se debate.

El riesgo de convulsiones recurrentes en un paciente con EM constituye un dilema para el médico que tiene que decidir si asocia una segunda terapia crónica para tratar la epilepsia junto con el medicamento modificador de la enfermedad para la EM. Las interacciones entre estas dos clases de fármacos no se han elucidado ampliamente y, por lo tanto, pueden dar lugar a varios eventos adversos, incluso severos.

En 2014, ILAE anunció una nueva definición clínica de epilepsia, indicando que se puede hacer un diagnóstico de epilepsia después de una única convulsión no provocada si el riesgo de una convulsión posterior no provocada excede el 60% en los próximos diez años. Desafortunadamente, aún no se ha estimado el riesgo de desarrollar epilepsia después de una única convulsión en la EM. (Fisher R et al. Epilepsia 2014).

Basados en esto, Mahamud et al Eur J Neurol. 2018, recientemente trato de aclarar este ítem analizando el registro sueco de EM y comparando cada paciente con EM con tres controles emparejados por edad y sexo seleccionados al azar. De forma diferente, de estudios previos, los autores focalizaron su atención en el riesgo de desarrollar epilepsia después de la primera convulsión o estado epiléptico.

En otras palabras, el diagnóstico de epilepsia se utilizo  como un marcador sustituto para la recurrencia de ataques y, por lo tanto, para evaluar el riesgo de una segunda crisis epiléptica en pacientes con EM.

Eur J Neurol. 2018 Jun;25(6):854-860. doi: 10.1111/ene.13618. Epub 2018 Apr 6.

Risk of epilepsy after a single seizure in multiple sclerosis.
Mahamud Z, Burman J, Zelano J.

Abstract
BACKGROUND AND PURPOSE: The 2014 International League Against Epilepsy clinical definition of epilepsy allows diagnosis after a single unprovoked seizure if the 10-year recurrence risk exceeds 60%. Multiple sclerosis (MS) carries an increased risk of epilepsy, but the risk after a first seizure is unknown. We aimed to investigate the risk of epilepsy in patients with MS who had suffered a first seizure.
METHODS: We cross-referenced data from the Swedish MS register with the national patient register for 15 810 patients with MS and 43 635 controls and included 289 patients with MS and 222 controls with a first diagnosis of seizure or status epilepticus (SE) without prior epilepsy or presumed symptomatic aetiology. Kaplan-Meier curves were used to estimate the risk of epilepsy.
RESULTS: The 10-year risk of epilepsy was 51.4% [95% confidence interval (CI), 44.0-58.9] for patients with MS and 41.3% (95% CI, 33.5-49.1) for controls. The risk was 46.1% (95% CI, 35.3-56.9) for patients with relapsing-remitting MS and 60.7% (95% CI, 46.6-74.8) for patients with secondary progressive MS. For patients with MS with SE, the 10-year risk of epilepsy was 85.9% (95% CI, 67.9-100).
CONCLUSIONS: Our data indicate that patients with relapsing-remitting MS have a similar risk as controls of developing epilepsy after a single seizure. Patients with secondary progressive MS could run a greater risk of subsequent epilepsy, but our data do not indicate a risk that, with certainty, exceeds the threshold specified by the International League Against Epilepsy. Patients with SE have a high risk of epilepsy, possibly motivating diagnosis and treatment.

Riesgo de epilepsia después de una sola convulsión en la esclerosis múltiple.

Mahamud Z, Burman J, Zelano J.
Abstract
ANTECEDENTES Y OBJETIVO:La definición clínica de epilepsia de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 2014 permite el diagnóstico después de una única crisis no provocada si el riesgo de recurrencia a los 10 años excede el 60%. La esclerosis múltiple (EM) conlleva un mayor riesgo de epilepsia, pero se desconoce el riesgo después de una primera convulsión. Nuestro objetivo fue investigar el riesgo de epilepsia en pacientes con EM que habían sufrido una primera convulsión.
MÉTODOS:Referencias cruzadas del registro sueco de EM con el registro nacional de pacientes para 15 810 pacientes con EM y 43 635 controles e incluidos 289 pacientes con EM y 222 controles con un primer diagnóstico de convulsión o estado epiléptico (SE) sin epilepsia previa o presunta etiología sintomática. Las curvas de Kaplan-Meier se usaron para estimar el riesgo de epilepsia.
RESULTADOS:El riesgo de 10 años de epilepsia fue del 51.4% [intervalo de confianza del 95% (IC), 44.0-58.9] para pacientes con EM y 41.3% (IC 95%, 33.5-49.1) para los controles. El riesgo fue del 46.1% (IC 95%, 35.3-56.9) para pacientes con EM remitente-recidivante y del 60.7% (IC 95%, 46.6-74.8) para pacientes con EM secundaria progresiva. Para los pacientes con EM con EE, el riesgo de epilepsia a los 10 años fue del 85,9% (IC del 95%, 67,9-100).
CONCLUSIONES:Nuestros datos indican que los pacientes con EM remitente-recidivante tienen un riesgo similar a los controles de desarrollar epilepsia después de una sola convulsión. Los pacientes con EM secundaria progresiva podrían correr un mayor riesgo de epilepsia posterior, pero nuestros datos no indican un riesgo que, con certeza, exceda el umbral especificado por la Liga Internacional contra la Epilepsia. Los pacientes con  SE(estado epiléptico) tienen un alto riesgo de epilepsia, posiblemente motivando el diagnóstico y el tratamiento.

Adicionalmente, los autores encontraron que después del primer ataque los pacientes con EM recurrente remitente tienen un riesgo de epilepsia similar al de los controles sanos, mientras que el riesgo para los pacientes con EM secundaria progresiva era aproximadamente el nivel del umbral ILAE (alrededor del 60%) necesario para confirmar el diagnóstico de epilepsia. En resumen, a pesar de la presencia de EM progresiva secundaria no es suficiente para confirmar el diagnóstico de epilepsia después de una primera convulsión, los autores concluyen que se debe realizar una evaluación de riesgo individual (los pacientes con estado epiléptico el riesgo fue de 85.9%). 

Dr. Calabrese, refiere, que tanto las lesiones corticales como la atrofia cortical caracterizan a los pacientes con EM con convulsiones y que los pacientes con mayor tasa de progresión de la atrofia cortical muestran un mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Esto está en línea con lo observado por Mahamud, quien mostró una correlación positiva entre el riesgo de desarrollar epilepsia después de la primera convulsión, la duración de la enfermedad y la progresión de la discapacidad. Tal correlación explica por qué los pacientes secundarios progresivos muestran un mayor riesgo de epilepsia en comparación con la EM remitente-recidivante

En conjunto, estos datos parecen sugerir que las lesiones corticales, que se pueden ver desde la fase temprana de la enfermedad, no son suficientes para desencadenar de forma constante las convulsiones. Parece ser necesario un daño adicional, tal vez de algunas áreas clave con función reguladora. En este sentido, los pacientes con EM progresiva secundaria, que se caracterizan por un daño neurodegenerativo más difuso y difuso de la sustancia gris, son más propensos a desarrollar la epilepsia.

Seizure. 2018 May;58:47-51. doi: 10.1016/j.seizure.2018.04.001. Epub 2018 Apr 5.

Treatment of epilepsy in multiple sclerosis.

Dagiasi I, Vall V, Kumlien E, Burman J, Zelano J.

 

Abstract

PURPOSE: The prevalence of epilepsy is increased in multiple sclerosis (MS), but information on AED treatment and seizure outcome is scarce. We describe epilepsy characteristics including the use of AEDs and proportion of seizure-free patients at two tertiary hospitals in Sweden.

METHOD: We retrospectively studied electronic medical records of all patients with a diagnosis of MS and seizures at Sahlgrenska university hospital and Uppsala university hospital. Clinical data were reviewed until 2017.

RESULTS: We identified a total of 62 MS patients with at least one seizure. Median age at the first seizure (before or after MS) was 41 years (range 0-80). The most common MS disease course at the first seizure was secondary progressive MS, the neurological disability was considerable, and most patients had several MRI lesions at their first seizure. The first EEG demonstrated epileptiform discharges in 38% and unspecific pathology in 40%. Current seizure status could be determined for 37 patients. Out of these, 46% had been seizure free for more than one year at last follow-up. The majority of patients (65%) were on monotherapy at last follow-up. Carbamazepine was the most commonly used first AED, with a retention rate of 52%. No individual AED was associated with a particularly high rate of seizure freedom. The most common reason for discontinuation of the first AED was side-effects.

CONCLUSION: Seizure freedom rates were low, perhaps indicating a need for higher ambitions in management. Side effects of AEDs may be a particular concern when treating epilepsy in patients with MS.

El tratamiento de la epilepsia en la esclerosis múltiple.

Dagiasi I, Vall V, Kumlien E, Burman J, Zelano J.

Abstract

PROPÓSITO:

La prevalencia de la epilepsia aumenta en la esclerosis múltiple (EM), pero la información sobre el tratamiento con medicamentos antiepilepticos (MAP) y el resultado de las convulsiones es escasa. Describimos las características de la epilepsia, incluido el uso de MAP y la proporción de pacientes sin crisis en dos hospitales terciarios en Suecia.

MÉTODO:

Estudiamos retrospectivamente los registros médicos electrónicos de todos los pacientes con diagnóstico de EM y convulsiones en el hospital universitario de Sahlgrenska y en el hospital universitario de Uppsala. Los datos clínicos fueron revisados ​​hasta 2017.

RESULTADOS:

Identificamos un total de 62 pacientes con EM con al menos una convulsión. La mediana de edad en la primera convulsión (antes o después de la EM) fue de 41 años (rango 0-80). El curso más común de MS en la primera crisis fue EM secundaria progresiva, la discapacidad neurológica fue considerable y la mayoría de los pacientes tuvo varias lesiones por resonancia magnética en su primera convulsión. El primer EEG demostró descargas epileptiformes en 38% y patología inespecífica en 40%. El estado actual de las convulsiones podría determinarse para 37 pacientes. De estos, el 46% había estado libre de ataques durante más de un año en el último seguimiento. La mayoría de los pacientes (65%) estaban en monoterapia en el último seguimiento. La carbamazepina fue el primer MAP  más utilizado, con una tasa de retención del 52%. Ningún MAP individual se asoció con una tasa particularmente alta de libertad de ataque. La razón más común para la interrupción del primer MAP  fueron los efectos secundarios.

CONCLUSIÓN:

Las tasas libres de convulsiones fueron bajas, lo que tal vez indica la necesidad de mayores ambiciones en la gestión de tratamientos .  Los efectos secundarios de los MAP pueden ser una preocupación particular cuando se trata la epilepsia en pacientes con EM.

En general, los hallazgos de este estudio coinciden con los conocimientos existentes sobre la epilepsia en la EM. Al igual que en los estudios epidemiológicos, la primera convulsión en esta cohorte ocurrió más a menudo algún tiempo después del inicio de la EM y la mayoría de los pacientes se encontraban en EM secundaria progresiva en el momento de su primera convulsión. Las convulsiones mucho antes de que la EM probablemente no esté relacionada con la EM. La alta proporción de tipos de crisis focales también está de acuerdo con la literatura. La puntuación media de EDSS en el momento de la primera convulsión fue de 6.5, lo que indica un alto nivel de discapacidad.

La mayoría de los pacientes recibieron carbamazepina como el primer MAP. La tasa de retención fue mayor para los MAP más nuevos cuando se utilizó como el primer fármaco en comparación con los MAP más antiguos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa .

El hallazgo más importante de este estudio es la baja tasa de control de ataques. En general, se espera que dos tercios de los pacientes con epilepsia se vuelvan libres de convulsiones con el uso de MAP, pero solo el 44% de los pacientes estaban libres de crisis en nuestra población de estudio. Esto contrasta con algunos otros informes, en los que se describe que la mayoría de los pacientes tienen un curso de convulsión benigna.

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