- La edad media de diagnóstico de la enfermedad es de 32 años (20-40 años) y el riesgo de que las mujeres desarrollen EM es tres veces mayor que el de los hombres (Walton C. et al. Mult Scler 2020).
- Se ha estimado que entre una quinta y una tercera parte de las mujeres con esclerosis múltiple, presentan embarazo posterior al inicio de la enfermedad (Runmarker B et al. Brain 1995).
- Se ha establecido que el riesgo de recaída disminuye significativamente durante el embarazo, particularmente durante el tercer trimestre, sin embargo, se incrementa en cerca de tres veces, en los primeros tres o cuatro meses posteriores al parto, en comparación con el período que antecedió al embarazo. Esta reducción del 70% en la actividad de la enfermedad durante el tercer trimestre se informó por primera vez en el estudio PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis), un estudio prospectivo multicéntrico (Confavreux C. et al., NEJM 1998).
- Un estudio complementario, mostró que el seguimiento posparto de 2 años y un análisis de los factores clínicos que podrían predecir la probabilidad de una recaída en los 3 meses posteriores al parto que la tasa de recaídas se mantiene similar a la del año previo al embarazo, tras un aumento en el primer trimestre posterior al parto. Las mujeres con mayor actividad de la enfermedad en el año previo al embarazo y durante el embarazo tienen mayor riesgo de recaída en los 3 meses posparto (Vukusic S et al. Brain 2004).
La cantidad de tratamientos modificadores de enfermedad (DMT) disponibles ha creado la necesidad de realizar un análisis de riesgo-beneficio entre las mujeres con Esclerosis Múltiple que están considerando el embarazo y su médico tratante, ya que el perfil de riesgo-beneficio varía entre diferentes DMT. En las pacientes con Esclerosis Múltiple que están contemplando un embarazo, es necesario evaluar el impacto que puede tener el cese del tratamiento en el curso de su enfermedad. Para la mayoría de los DMT, generalmente se recomienda que las mujeres interrumpan el tratamiento antes de quedar embarazadas y no lo reinicien hasta después de haber dejado la lactancia. Sin embargo, esto coloca a la paciente en riesgo de recurrencia o rebote de la actividad de la enfermedad, en especial con algunos DMT.
En una reciente revision sistematica y meta análisis, con conclusión “Las investigaciones existentes sugieren que el uso de DMT en pacientes con Esclerosis Múltiple durante el embarazo generalmente se considera seguro, y siempre se debe tomar una decisión caso por caso (Khan E et al. J Neuroimmunology 2023).
A continuación, un estudio que proporciona una descripción general del mundo real de los patrones de uso de DMT y las recaídas durante los períodos previos a la concepción, el embarazo y el posparto entre mujeres con Esclerosis Múltiple.
Mult Scler Relat Disord 2024 junio doi: 10.1016/j.msard.2024.105738.
Patterns of disease-modifying therapy utilization before, during, and after pregnancy and postpartum relapses in women with multiple sclerosis
Patrones de utilización de terapias modificadoras de la enfermedad antes, durante y después del embarazo y las recaídas posparto en mujeres con esclerosis múltiple
Riley Bove, Angela Applebee, Katrina Bawden, Celeste Fine, Anna Shah, Robin L Avila, Nicholas Belviso, Filipe Branco, Kinyee Fong, James B Lewin, Jieruo Liu, Sarah M England, Megan Vignos
Abstract
Antecedentes: El embarazo es una consideración común para las personas con esclerosis múltiple (pwMS); El inicio de la EM suele producirse entre los 20 y los 45 años de edad, durante los años potenciales de fertilidad. La atención durante el embarazo y el posparto son un factor importante que influye en la selección de la terapia modificadora de la enfermedad (DMT) para muchas personas con EM. Hasta la fecha, se considera seguro continuar con pocos DMT durante el embarazo y los patrones de tratamiento del mundo real antes, durante y después del embarazo siguen sin caracterizarse. Se necesita una orientación evolucionada sobre cómo optimizar el manejo del embarazo y los períodos posparto teniendo en cuenta el panorama cambiante del DMT. Este análisis en dos grandes bases de datos de reclamaciones describe la utilización de DMT para el tratamiento de la EM antes, durante y después del embarazo y los patrones de recaída durante el embarazo y el posparto.
Métodos: En este estudio observacional retrospectivo, se evaluó la base de datos de reclamos de Medicaid y MarketScan de EE. UU. para pacientes mujeres de 18 a 55 años con ≥1 reclamo de seguro presentado bajo el código de diagnóstico de EM del 1 de enero de 2016 al 30 de abril de 2021 e inscripción continua. elegibilidad desde ≥6 meses antes de la fecha del embarazo (preconcepción) hasta 6 meses de seguimiento después del parto (período posparto). Se examinaron las condiciones comórbidas antes de la concepción y el posparto, incluidas la ansiedad y la depresión. La recaída moderada/grave se definió como una hospitalización relacionada con la EM o una visita ambulatoria y un reclamo dentro de los 7 días posteriores a la visita con esteroides o recambio plasmático total.
Resultados: Un total de 944 pacientes (edad media [desviación estándar], 32,4 [5,0] años) fueron elegibles; 688 (73%) estaban asegurados comercialmente y 256 (27%) recibían Medicaid. En comparación con los pacientes con seguro comercial, el uso de DMT fue menor entre los pacientes de Medicaid 6 meses antes de la concepción (25,4% frente a 40,4%; p <0,001), con patrones similares observados tanto durante el embarazo como durante el posparto. En general, la prevalencia del uso de DMT disminuyó drásticamente durante el embarazo, del 36,3% de las pacientes en los 6 meses previos a la concepción al 17,9%, 5,3% y 5,8% en los trimestres 1, 2 y 3, respectivamente. La utilización de DMT posparto aumentó al 20,9% entre los 0 y 3 meses y al 24,4% entre los 4 y 6 meses. De todos los pacientes en el período previo a la concepción, los DMT utilizados con mayor frecuencia fueron Acetato de Glatiramero (14,3%), Dimetil fumarato (6,0%), Interferón (5,2%) y Natalizumab (4,9%). Debido al pequeño tamaño de la muestra, la información fue limitada para los anti-CD20 y el alemtuzumab. La proporción de pacientes con alguna recaída moderada/grave disminuyó durante el embarazo (antes de la concepción, n = 82 [8,7%]; embarazo, n = 25 [2,6%]), pero aumentó después del parto (n = 94 [10,0%]). De las 889 pacientes que suspendieron la DMT durante el embarazo, el riesgo de recaídas posparto fue menor en las pacientes que reanudaron la DMT posparto (10/192) que en las pacientes que no lo hicieron (76/697) (5,2 % frente a 10,9 %; odds ratio, 0,455 [intervalo de confianza del 95% 0,216-0,860], p = 0,018). Los casos de depresión y ansiedad posparto fueron significativamente menores en pacientes con seguro comercial que en pacientes con Medicaid (depresión posparto, 13,7% frente a 27,0%, p <0,01; ansiedad posparto, 16,3% frente a 30,5%, p <0,01).
Conclusión: la utilización de DMT disminuyó drásticamente durante el embarazo; aumentó gradualmente después del parto, pero se mantuvo por debajo del uso previo al embarazo. La proporción de pacientes con EM que experimentaron una recaída moderada/grave y el número de recaídas disminuyeron durante el embarazo, pero aumentaron después del parto. El reinicio de DMT durante el período posparto se asoció con un menor riesgo de recaídas, lo que respalda el papel del reinicio temprano de DMT después del parto.
En este análisis:
- El embarazo pareció reducir la actividad de la enfermedad.
- La proporción de pacientes con recaída y el número de recaídas disminuyeron durante el embarazo, aunque aumentaron después del parto.
- El uso de DMT aumentó después del parto, pero se mantuvo por debajo del uso previo a la concepción a los 6 meses después del parto.
- El inicio de DMT durante el período posparto se asoció con un menor riesgo de recaídas. De los 889 pacientes examinados, significativamente menos pacientes en la cohorte que iniciaron DMT posparto experimentaron recaídas en los 6 meses posteriores al parto en comparación con aquellos que no iniciaron DMT (5,2 % [10/192] frente a 10,9 % [78/697], respectivamente; p = 0,018).
- En este estudio, se encontró que el uso de DMT durante la preconcepción, el embarazo y el posparto fue mayor en la cohorte con seguro comercial en comparación con la cohorte de Medicaid; sin embargo, no hubo diferencias en las recaídas entre las cohortes. Los inyectables se encontraban entre los agentes recetados con más frecuencia en toda la población del estudio. La proporción de pacientes que usaron inyectables antes de la concepción fue dos veces mayor en el subgrupo con seguro comercial que en el subgrupo de Medicaid.
- La depresion tanto antes de la concepción como después del parto. La depresión previa a la concepción para la población general fue del 12,4% (pacientes con seguro comercial: 8,0%, pacientes de Medicaid: 24,2%; p <0,01). En la cohorte general, el 53,8% (63/117) de las pacientes con depresión previa a la concepción experimentaron depresión posparto (pacientes con seguro comercial: 60,0% (33/55), pacientes de Medicaid: 48,4% (30/62). Se observo depresión posparto. para el 10,6% de la población general (pacientes con seguro comercial: 8,9%, pacientes de Medicaid: 15,2%).
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