En comparación con la esclerosis múltiple, en la que los pacientes tienen discapacidad asociada tanto a la recaída como a la progresión, la discapacidad de NMOSD parece estar impulsada únicamente por recaídas recurrentes, generalmente graves, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano, instauración rápida del tratamiento a un evento agudo de recaída y de la prevención agresiva de recaídas.
El predominio femenino del desorden del espectro de la neuromielitis óptica es común, especialmente en pacientes con AQP4-IgG positivo; la proporción mujer-hombre es de 5-9:1. La edad media de aparición es de 35 a 37 años, pero el primer ataque puede ocurrir en la primera infancia o en etapas avanzadas de edad (Tenembaum S. et al. Front Pediatr 2020, Flanagan E. et al. Ann Neurol 2016). Cerca del 80% y el 90% de los pacientes con NMOSD experimentan una recaída durante el transcurso de la enfermedad, en lugar de un curso monofásico.
Los avances en la comprensión de la biología del NMOSD han permitido la aparición de varios tratamientos con diferentes mecanismos de acción disponibles . Los tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) son: eculizumab (Pittock S. et al. NEJM 2019) inebilizumab (Cree BA. et al. Lancet 2019) y satralizumab (Yamamura T. et al NEJM 2019).
A pesar de la aprobación de los medicamentos previamente descritos, un medicamento Rituximab se ha utilizado como terapia preventiva en NMOSD durante años. Se cuentan con varios ensayos de rituximab para NMOSD en los que la ARR media disminuyó significativamente (Bedi GS, et al. Mult Scler J 2011, Kim SH. et al. JAMA Neurol 2013, Collongues N. et al. Mult Scler J 2016). Rituximab es un tratamiento eficaz y bien tolerado para la NMO refractaria con la ARR definida por al menos una recaída durante la terapia inmunosupresora. Kim y colegas, publicaron un estudio de seguimiento de 5 años de rituximab en pacientes con NMOSD, mostraron que el 87% de los pacientes redujeron ARR de 2,4 a 0,3, y el 60% de los pacientes en general no recayeron después del tratamiento. De manera similar, en un ensayo clínico abierto para el tratamiento de NMOSD realizado entre septiembre de 2015 y diciembre de 2016 (NCT03002038, fase II, III), se demostró que rituximab era más eficaz (la ARR disminuyó de 1,30 a 0,21) que la azatioprina (la ARR disminuyó de 1 a 0,51) Nikoo Z. et al J Neurol 2017.
El tratamiento agudo inicial comúnmente aceptado para las recaídas de NMOSD son los corticosteroides en dosis altas, típicamente metilprednisolona intravenosa (IVMP). La eficacia de la monoterapia con IVMP es relativamente baja: un estudio de 693 ataques de NMOSD reveló que sólo el 17% de los pacientes lograron una remisión completa y el 16,2% de los pacientes no experimentaron mejoría (Kleiter I, et al. Ann Neurol 2016). Los predictores de una mala respuesta a la monoterapia con IVMP incluyen el uso previo de inmunosupresores, niveles más altos de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y lesiones más activas del tronco encefálico (particularmente puente y médula). Por lo tanto, en muchos pacientes, a menudo es necesaria la adición concomitante o inmediata de plasmaféresis (PLEX) (Aungsumart S. et al. Mult Scler Relat Disord 2017), mientras que se ha descubierto que la combinación de PLEX/IVMP es superior a la monoterapia (Restrepo C et al. Heliyon 2021).
En un trabajo colaborativo entre nuestro grupo Clinica Colombia y Hospital San Ignacio, públicamos recientemente los datos de 83 pacientes con neuritis óptica de NMOSD, donde el tratamiento temprano con PLEX, fue efectivo y seguro (Gonzalez C. et al. Ther Apher Dial 2022).
El panorama de los NMOSD actual es diferente, dado que en cuestión de años, la supervivencia/ discapacidad ha cambiado drásticamente debido a un mejor reconocimiento temprano de la enfermedad, la precisión del diagnóstico y terapias de inmunosupresion dirigidas . No hace mucho tiempo, la supervivencia a 5 años para los NMOSD era sólo del 68% (Kim W. et al J Clin Neurol 2011), en la actualidad, el uso de terapia monoclonal ha cambiado la morbilidad/mortalidad de la enfermedad, y con la disponibilidad de nuevas alternativas, cada una con sus propios riesgos, beneficios y desafíos de acceso.
La elección de un biológico en la clínica tiene matices y depende de los factores y la accesibilidad del paciente y del fármaco. El costo y la accesibilidad de las opciones terapéuticas siguen siendo una parte clave de la toma de decisiones sobre el tratamiento.
A continuación, el grupo NEMOS (The Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS), una red nacional de centros de atención primaria, secundaria y terciaria de pacientes con NMOSD en Alemania, (www.nemos-net. de) proporciona recomendaciones prácticas actualizadas para el tratamiento de NMOSD, que cubren el manejo de ataques agudos y la prevención de ataques futuros mediante inmunoterapia, incluidos tratamientos aprobados y establecidos para uso y de no aprobados off label.
J Neurol. doi: 10.1007/s00415-023-11910-z.
Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) - revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management
Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD): recomendaciones revisadas del Grupo de Estudio de Neuromielitis Óptica (NEMOS). Parte II: Terapia de ataque y manejo a largo plazo
Tania Kümpfel, Katrin Giglhuber, Orhan Aktas, Ilya Ayzenberg, Judith Bellmann-Strobl, Vivien Häußler, Joachim Havla, Kerstin Hellwig, Martin W Hümmert, Sven Jarius, Ingo Kleiter, Luisa Klotz, Markus Krumbholz, Friedemann Paul, Marius Ringelstein, Klemens Ruprecht , Makbule Senel, Jan-Patrick Stellmann, Florian Then Bergh, Corinna Trebst, Hayrettin Tumani, Clemens Warnke, Brigitte Wildemann, Achim Berthele; Grupo de Estudio de Neuromielitis Óptica (NEMOS)
Abstract
Este manuscrito presenta recomendaciones prácticas para el manejo de ataques agudos y la implementación de inmunoterapias preventivas para el desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD), una enfermedad autoinmune rara que causa inflamación severa en el sistema nervioso central (SNC), que afecta principalmente a los nervios ópticos, la médula espinal y el tronco del encéfalo. Los pilares de la terapia NMOSD son el tratamiento y la prevención de ataques para minimizar la acumulación de discapacidad neurológica. Los anticuerpos inmunoglobulina G acuaporina-4 (AQP4-IgG) son un marcador diagnóstico de la enfermedad y desempeñan un papel importante en su patogenicidad. Los avances recientes en la comprensión del NMOSD han llevado al desarrollo de nuevas terapias y a la realización de ensayos controlados aleatorios. Se han aprobado cuatro inmunoterapias preventivas para el NMOSD AQP4-IgG positivo en muchas regiones del mundo: eculizumab, ravulizumab (más recientemente), inebilizumab y satralizumab. Estos nuevos fármacos podrían sustituir potencialmente al rituximab y a las terapias inmunosupresoras clásicas, que hasta ahora eran la base del tratamiento para el AQP4-IgG positivo y negativo NMOSD. Aquí, el Grupo de Estudio de Neuromielitis Óptica (NEMOS) proporciona una descripción general del estado actual de los conocimientos sobre los tratamientos para NMOSD y ofrece declaraciones y recomendaciones prácticas sobre el manejo terapéutico y el uso de todas las inmunoterapias disponibles para esta enfermedad. También se analizan las necesidades insatisfechas y el NMOSD AQP4-IgG negativo. Las recomendaciones se desarrollaron utilizando un método de consenso basado en Delphi entre el grupo de autores principal y en discusiones de expertos en las reuniones de NEMOS.
Box 1: Recomendación: terapia de ataque
A1 La terapia de ataque debe iniciarse lo antes posible en los ataques de NMOSD.
A2 Después de la terapia de ataque (terapia con glucocorticoides en dosis altas y/o terapia de aféresis), se debe administrar una disminución gradual de los glucocorticoides orales durante un máximo de 3 a 6 meses* para prevenir ataques posteriores, especialmente al inicio o al final de un tratamiento a largo plazo. inmunoterapia.
A3 Los pacientes que no muestran una recuperación suficiente después de dosis altas de glucocorticoides deben comenzar la terapia de aféresis tempranamente.
A4 La terapia de aféresis puede ser la opción de tratamiento de primera línea para pacientes con:
• respuesta insuficiente a los glucocorticoides durante ataques previos
• respuesta suficiente a la terapia de aféresis durante ataques anteriores
• mielitis grave.
A5 Como terapia de aféresis se puede utilizar recambio plasmático o inmunoadsorción.
A6 Para pacientes con ataques graves, se puede utilizar tratamiento concomitante con dosis altas de glucocorticoides y aféresis.
*la duración del tratamiento complementario con glucocorticoides en dosis bajas depende sobre el estado serológico de AQP4-IgG, la actividad de la enfermedad, el modo de acción y el tiempo esperado hasta el efecto preventivo de ataques de la inmunoterapia posterior.
Box 2: Recomendación: terapia a largo plazo: recomendaciones principales
B1 Se debe ofrecer inmunoterapia a largo plazo a los pacientes con NMOSD positivo para AQP4-IgG ya después del primer ataque.
Box 3: Recomendación: terapia a largo plazo: terapias no autorizadas
B2 Para los pacientes que se mantienen estables con terapias no autorizadas y no tienen efectos secundarios significativos, no es necesario cambiarlos a otros tratamientos.
B3 Se pueden utilizar terapias inmunosupresoras convencionales (azatioprina, micofenolato de mofetilo, glucocorticoides orales), pero se consideran menos efectivas que las biológicas.
B4 Los glucocorticoides en dosis bajas no deben usarse como monoterapia para prevenir ataques a menos que no haya otras opciones disponibles.
Box 4: Recomendación: tratamiento a largo plazo para el NMOSD positivo para AQP4-IgG: inicio y criterios de selección
B5 Eculizumab/ravulizumab, inebilizumab, rituximab, satralizumab y tocilizumab son terapias muy eficaces para el NMOSD positivo para AQP4-IgG. Si bien no existe evidencia de alto nivel que demuestre la superioridad de un fármaco sobre otro, cada uno es adecuado para diferentes necesidades y situaciones clínicas.
B6 La inmunoterapia a largo plazo en el NMOSD AQP4-IgG positivo debe iniciarse con uno de los anticuerpos monoclonales eculizumab/ravulizumab, inebilizumab, rituximab o satralizumab, siempre que estén disponibles y accesibles.
B7 La elección de la inmunoterapia debe basarse en factores como la gravedad del ataque, la recuperación del ataque, la eficacia, el inicio de la acción, las comorbilidades, los efectos secundarios/seguridad/mortalidad relacionada con el fármaco, la edad, la planificación familiar, las preferencias del paciente, la adherencia y la utilidad clínica. y disponibilidad/costos.
B8 La inmunoterapia a largo plazo con anticuerpos monoclonales debe iniciarse como monoterapia a menos que la comorbilidad justifique una combinación con terapias inmunosupresoras clásicas.*
* Esto no afecta la recomendación de glucocorticoides orales en dosis bajas como reducción gradual oral después de la terapia de ataque y como terapia puente al cambiar de inmunoterapia; ver A2 y B15.
Box 5: Recomendación: terapia a largo plazo: NMOSD doble negativo
B9 Los estudios de investigación deberían centrarse en revelar la importancia del “verdadero” NMOSD doble negativo, que sigue siendo desconocido hasta la fecha.
B10 La inmunoterapia a largo plazo en el NMOSD doble negativo debe iniciarse después de un segundo ataque o después de un primer ataque grave.
B11 Los tratamientos de primera línea en el NMOSD doble negativo son las terapias inmunosupresoras clásicas o rituximab, según las características del paciente. En caso de fracaso del tratamiento con rituximab, se puede considerar una terapia combinada, tocilizumab u otras terapias experimentales.
Box 6: Recomendación: terapia a largo plazo: cambiar de medicamento
B12 En caso de fracaso del tratamiento con terapias inmunosupresoras clásicas, la terapia debe cambiarse a un anticuerpo monoclonal.
B13 En caso de fracaso del tratamiento con un anticuerpo monoclonal, la terapia debe cambiarse a otro anticuerpo monoclonal, preferiblemente con un modo de acción diferente.
B14 El intervalo entre terapias debe ser lo más corto posible y basarse en el modo y la latencia hasta el inicio de acción de la terapia posterior, así como en los posibles efectos secundarios resultantes de la superposición de tratamientos.
B15 Al cambiar de inmunoterapia, se debe realizar una terapia puente con dosis bajas de glucocorticoides orales durante un máximo de 3 a 6 meses, dependiendo del modo y el inicio de acción de la terapia posterior, la duración de la acción de la terapia anterior, la actividad de la enfermedad, las comorbilidades, y efectos secundarios.
Box 7: Recomendación: terapia a largo plazo: duración
B16 La inmunoterapia debe continuarse en pacientes con NMOSD positivo para AQP4-IgG estable y los pacientes deben ser monitoreados estrechamente si el tratamiento se interrumpe temporal o permanentemente debido a efectos secundarios o a la elección del paciente. En pacientes con NMOSD doblemente negativo que han permanecido estables durante más de 5 años, se puede considerar una reevaluación de la inmunoterapia (opinión de expertos).
B17 Los estudios de investigación deberían centrarse en investigar la importancia de la serorreversión a la seronegatividad, que sigue siendo desconocida hasta la fecha.
Box 8: Recomendación: terapia a largo plazo: planificación familiar y embarazo
B18 Las pacientes mujeres en edad reproductiva con NMOSD positivo para AQP4-IgG deben recibir asesoramiento temprano sobre las opciones de planificación familiar y los riesgos y beneficios tanto del embarazo como de las inmunoterapias durante el embarazo.
B19 El embarazo debe planificarse durante una fase estable de la enfermedad.
B20 Los fármacos teratogénicos como el micofenolato de mofetilo o el metotrexato deben evitarse en pacientes en edad fértil y deben sustituirse por opciones más seguras antes del embarazo.
B21 La inmunoterapia a largo plazo no debe suspenderse ni posponerse por el deseo de quedar embarazada. Se deben continuar los anticuerpos monoclonales (eculizumab/ravulizumab, rituximab, tocilizumab)* o azatioprina durante el embarazo. La decisión de cuál de estos medicamentos usar durante el embarazo debe basarse en factores como la vida media del medicamento, la duración de su acción, el riesgo de recurrencia de la enfermedad después de suspenderlo, la relación riesgo/beneficio, la preferencia del paciente y la disponibilidad.
B22 Las pacientes mujeres que continúan el tratamiento durante el embarazo deben recibir asesoramiento exhaustivo sobre los riesgos potenciales, incluidas las infecciones. Se debe realizar una estricta evaluación riesgo/beneficio antes del embarazo y un estrecho seguimiento de la madre y el feto durante todo el embarazo y el posparto.
B23 Dados los datos limitados sobre el uso de anticuerpos monoclonales durante el embarazo, se debe preferir rituximab en pacientes mujeres que planean quedar embarazadas en un futuro cercano.
B24 Las pacientes mujeres con una enfermedad estable bajo tratamiento con azatioprina que quedan embarazadas deben continuar el tratamiento.
B25 Si se produce exposición a fármacos dirigidos contra las células B durante el embarazo, se deben realizar pruebas de recuento de linfocitos y células B en el recién nacido (sangre del cordón umbilical).
B26 Si se continúan con los anticuerpos monoclonales durante el embarazo, se debe discutir con los pediatras y planificar cuidadosamente el momento de la vacunación con virus vivos atenuados.
B27 En caso de interrupción del tratamiento durante el embarazo, la inmunoterapia a largo plazo debe reanudarse poco después del parto.
*Basado en datos actualmente disponibles.
Box 9: Recomendación: vacunas
B28 En pacientes con NMOSD activo, el inicio del tratamiento no debe posponerse debido a un estado de vacunación incompleto. Las vacunas deben actualizarse de acuerdo con las recomendaciones y estándares nacionales lo antes posible.
B29 Los estudios de investigación deben centrarse en evaluar el impacto de las vacunas en el curso de la enfermedad y la respuesta a la vacunación durante la inmunoterapia a largo plazo en pacientes con NMOSD.
Hora: 7 pm hora Buenos Aires, 5 pm Bogotá, realizado por SICUEM en compañía de colegas Dra Lorna Galleguillos (Chile) y Dr. Ricardo Alonso (Argentina).
link instagram Inmunonutricion en EM
Un abrazo, y si te ha gustado la información, compártala con tus pacientes, colegas y amigo
Facts in Brain Health: real data (análisis de estudios científicos sobre diversos factores que impactan la salud cerebral).
Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
Inmunonutrición
VCard: https://qrco.de/bbp0EZ
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