En el siguiente artículo, las autoras realizan una revisión sobre las características clínicas de mujeres embarazadas Esclerosis Múltiple y COVID-19, en un marco pragmático e integrado que aborda las complejidades obstétricas del manejo de esta enfermedad durante el embarazo.
Mult Scler. 2020 Sep;26(10):1137-1146. doi: 10.1177/1352458520949152.Epub 2020 Aug 17.
Topical Review
EM, embarazo y COVID-19
Charmaine Yam, Vilija Jokubaitis, Kerstin Hellwig and Ruth Dobson
Abstract: Las preocupaciones con respecto a la infección con el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 que conduce al COVID-19 son particularmente marcadas para las mujeres embarazadas con enfermedades autoinmunes como la Esclerosis Múltiple (EM). En la actualidad, existe una relativa escasez de información para orientar el asesoramiento y el tratamiento clínico de estos individuos. Gran parte de los datos limitados disponibles sobre COVID-19 y el embarazo se derivan de la literatura obstétrica y, como tal, es posible que los neurólogos no estén familiarizados con los principios generales que subyacen a los consejos actuales. En este artículo, discutimos el impacto de una posible infección en la mujer embarazada, el impacto en su bebé, el impacto de la pandemia actual en la atención prenatal y la interacción entre COVID-19, Esclerosis Múltiple y embarazo. Esta revisión proporciona un marco para que los neurólogos lo utilicen para guiar los consejos individualizados que se brindan tanto a las mujeres embarazadas con Esclerosis Múltiple como a las mujeres con Esclerosis Múltiple que están considerando quedarse embarazadas. Esto incluye evidencia derivada de infecciones anteriores por coronavirus nuevo y evidencia emergente de la pandemia actual.
Las respuestas a las infecciones virales difieren en las mujeres embarazadas y, en general, las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de infección respiratoria. Algunas infecciones, como la influenza, pueden ser más graves (Investigadores de ANZIC, BMJ 2010).
COVID-19 en el embarazo
Susceptibilidad al COVID-19 durante el embarazo: resultados maternos
El sistema inmunológico innato y adaptativo se somete a varias adaptaciones de fluidos durante el embarazo que están programadas con precisión para promover el éxito del embarazo. Estos incluyen ambientes proinflamatorios localizados durante la implantación, adaptaciones tolerogénicas durante el crecimiento y desarrollo fetal en el primer y segundo trimestre, seguidas de una segunda fase proinflamatoria en preparación para el parto en el tercer trimestre. La respuesta inmune preferencial Th2 en el primer y segundo trimestre deja a la madre más vulnerable a las infecciones virales, que generalmente están contenidas en el sistema inmune Th1.
Se han reportado tasas más altas de enfermedad crítica en MERS y SARS con 41% y 35% de las mujeres embarazadas afectadas que requieren ventilación mecánica, respectivamente, y una mortalidad materna del 25% y 18%, respectivamente. Por el contrario, mientras que la mayoría de las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían evidencia radiológica de neumonía (radiografía o tomografía computarizada), no ha habido un aumento significativo de las muertes maternas en comparación con las personas no embarazadas con COVID-19, aunque la evidencia emergente sugiere un mayor riesgo de ingreso en cuidados intensivos.
Resultados del embarazo y neonatales después de la infección por COVID-19
Ha habido una alta tasa de nacimientos prematuros asociados con COVID-19. Las tasas notificadas de nacimientos prematuros han oscilado entre el 18% y el 43%, y la neumonía neonatal se ha documentado hasta en un 30%, aunque una revisión sistemática calculó una tasa más baja del 8% y muchos casos de infección respiratoria neonatal se informaron como "no debido a COVID- 19. " La tasa de nacimientos prematuros es potencialmente más alta que la documentada previamente en MERS y SARS-CoV (27% y 25%, respectivamente), mientras que las tasas de retraso de crecimiento intrauterino son comparables (9% vs 9% y 13% en MERS y SARS-CoV, respectivamente). Hubo pocos abortos espontáneos, mortinatos o muertes neonatales (2% o menos).
Los estudios patológicos del tejido placentario de mujeres con infección comprobada por SARS-CoV2 han demostrado una mayor tasa de características de mala perfusión vascular materna, que incluyen aterosis y necrosis fibrinoide, e hipertrofia mural de las arteriolas.
Hasta el momento, no hay evidencia de que los recién nacidos que están infectados sufran de neumonía por COVID-19 tengan malos resultados, pero factores como la prematuridad, la asfixia y la sepsis bacteriana contribuyen más a los casos críticamente enfermos.
Atención prenatal y perinatal
Cuidado prenatal.
Dada la doble preocupación de las altas tasas de mujeres infectadas asintomáticamente y el impacto potencial de la falta de atención prenatal, se deben realizar consultas "virtuales" cuando sea apropiado.
El Royal College of Obstetricians and Gynecologists establece recomendaciones para el manejo de mujeres embarazadas con COVID-19 sintomático presunto o confirmado.
Opciones de parto
Dado que no hay evidencia clara de transmisión vertical del SARS-CoV-2, no existen contraindicaciones específicas para el parto vaginal en el contexto de una infección materna, a menos que haya un deterioro materno o compromiso fetal. La inducción del trabajo de parto debe reducirse al mínimo para indicaciones que no sean estrictamente necesarias para minimizar las estancias hospitalarias. Además, una serie de casos no mostró evidencia de COVID-19 en muestras de secreción vaginal, lo que sugiere que la transmisión al recién nacido a través del contacto con las mucosas durante el parto vaginal es poco probable.
Consideraciones sobre la lactancia y el posparto
Preocupaciones generales sobre la lactancia.
Los riesgos de transmisión potencial del virus asociado con la lactancia materna deben sopesarse con los beneficios madre-bebé.
En general, se debe alentar a las mujeres durante la pandemia de COVID-19 a que amamanten cuando deseen hacerlo, con las precauciones adecuadas en caso de infección asintomática.
Las pautas actuales de los CDC para mujeres con COVID-19 confirmado recomiendan usar una cubierta facial de tela mientras amamantan y lavarse las manos antes de cada toma.
Impacto de COVID-19 en la EM durante el embarazo
Actualmente, no hay datos suficientes para confirmar o refutar cualquier asociación entre la infección por COVID-19 y el aumento de la tasa de recaída de la EM durante el embarazo o en el período de "recuperación" posparto (o en cualquier otro momento);
Actualmente, existe evidencia limitada en torno a los riesgos asociados con COVID-19 durante el tratamiento modificador de la enfermedad (DMT). En el contexto del embarazo, las decisiones sobre la suspensión o la continuación de los DMT ya deberían haberse discutido antes o poco después de la concepción: generalmente interferón beta, acetato de glatiramero o natalizumab. actualmente no se suspenden de forma rutinaria en respuesta a la pandemia de COVID-19.
Los DMT de inducción, "linfodepletores", que pueden usarse algunos meses antes del embarazo para inducir la remisión de la enfermedad antes de intentar concebir, incluyen ocrelizumab, alemtuzumab, rituximab y cladribina. Actualmente se recomienda precaución al iniciar estos tratamientos; sin embargo, el consejo está cambiando a medida que aumenta la evidencia; la evidencia más reciente, disponible, indica que puede haber un riesgo potencialmente mayor de COVID-19 grave en aquellos tratados con anticuerpos monoclonales anti-células B. Las decisiones de tratamiento deben individualizarse de acuerdo con la actividad de la enfermedad y el riesgo de recaída, el número de ciclos ya tomados y las comorbilidades asociadas con posibles complicaciones después de la infección por COVID-19, como tabaquismo, inmovilidad y edad.
Tratamiento de recaídas
Se sabe que las recaídas de la Esclerosis Múltiple son más comunes en el período posparto, y el uso de corticosteroides en dosis altas para tratarlas puede generar preocupaciones sobre una mayor susceptibilidad a las infecciones. Los riesgos de la pulsación de esteroides en las recaídas de la Esclerosis Múltiple posparto, donde las opciones de DMT son limitadas, deberán sopesarse con la discapacidad actual y potencial.
Registros para embarazadas con COVID, junto con registros MS COVID
Dado el número relativamente pequeño de mujeres embarazadas con Esclerosis Múltiple al mismo tiempo, es vital que se las incluya en todos los esfuerzos de registro como un subgrupo de interés.
Recomendaciones y conclusiones
- Los datos actuales parecen indicar un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas con COVID-19.
- Las mujeres embarazadas no parecen tener un mayor riesgo de infección por COVID-19; Si bien el riesgo de cuidados intensivos parece aumentar en relación con la población general, no parece haber una tasa de mortalidad significativamente más alta.
- Integrar la atención siempre que sea posible para minimizar las visitas al hospital.
Dr. Carlos Navas
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