Existe alguna enfermedad , en que tratar tarde , sea mejor ? NO.... y La Esclerosis Multiple no es la excepción¡¡

En el contexto de una adecuada terapéutica en la Esclerosis múltiple (EM) esta debería contener el  enfoque orientado hacia la minimización de recaídas, lesiones inflamatorias y atrofia cerebral en todas las etapas de la enfermedad. Esto es especialmente importante en las etapas tempranas de la enfermedad, cuando es posible reducir el número de nuevas lesiones y la cantidad de inflamación cerebral, lo que conduce inexorablemente a la presentación de atrofia cerebral. Este enfoque tiene como objetivo maximizar la salud cerebral, la productividad y la calidad de vida.

Desde la revisión de los criterios de McDonald en 2010 (Polman 2011), la EM se puede diagnosticar en el momento de un primer ataque clínico cuando la resonancia magnética (IRM) muestra la presencia de lesiones focales en la sustancia blanca en el sistema nervioso central, que se consideran típicas para la EM en términos de distribución, morfología, evolución y anormalidades de la señal en las secuencias de IRM convencionales (Filippi 2016).

Un Consenso de expertos han recomendado iniciar medidas tempranas, ya que "tratar el primer ataque clínico puede ser la estrategia más efectiva para controlar la progresión de la enfermedad" (Freedman 2014). Los lineamientos revisados de la the Association of British Neurologists (Scolding 2015) y NHS England (NHS England 2014) sugieren que se debe recomendar tratamiento a los pacientes dentro de los 12 meses de un primer ataque si la MRI establece un diagnóstico de EM según los criterios McDonald 2010 o existe una alta probabilidad de recurrencia de ataques. El beneficio de comenzar un tratamiento temprano con medicamentos modificadores de la enfermedad (DMT) ha sido demostrado por ensayos clínicos el resultado de un retraso del segundo ataque en participantes que recibieron interferones beta (ETOMS, CHAMPS , BENEFIT, REFLEX yTOPIC) o acetato de glatiramero (PreCISe) en comparación con placebo.

Los (DMT), actualmente disponibles, los cuales tienen propiedades inmunomoduladoras o inmunosupresoras, mejoran el curso en el tipo recaída remisión en esclerosis múltiple, el fenotipo más común de la enfermedad. Sin embargo, los DMT actuales no tienen mayor impacto en las fases progresivas de la enfermedad (SPMS EM secundaria progresiva) en la que los mecanismos neurodegenerativos asumen una importancia clínica primordial. Se ha recomendado el tratamiento precoz con DMT para controlar la actividad inflamatoria clínica y subclínica, pero también han aparecido nuevos riesgos asociados con el tratamiento, que incluyen infecciones tipo leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP -infección del sistema nervioso central por la mutación del virus John Cunningham (JCV)) o el desarrollo de autoinmunidad secundaria.

Los diversos perfiles de eficacia y seguridad de los DMT han dado como resultado un mayor énfasis en los enfoques "personalizados" que adaptan las decisiones sobre el tratamiento a las características y preferencias de la enfermedad del paciente. Sin embargo, la falta de biomarcadores pronósticos y terapéuticos continúa obstaculizando el desarrollo de estrategias biológicas.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la comparación de efectividad a largo plazo de DMT en tratamiento temprano después del primer síntoma de EM vs inicio tardío de la terapia para alcanzar EDSS 6 o la muerte en los pacientes de dos cohortes danesas.  Adicionalmente la eficacia del tratamiento estratificada por sexo.

Eur J Neurol. 2018 May 30. doi: 10.1111/ene.13692. [Epub ahead of print]

Early versus later treatment start in multiple sclerosis a register-based cohort study.

Chalmer T, Baggesen LM, Nørgaard M, Koch-Henriksen N, Magyari M, Sorensen PS; Danish Multiple Sclerosis Group.

Abstract

OBJECTIVE: 

To assess long-term treatment effectiveness of disease-modifying therapy (DMT) initiated in early disease course versus later treatment start.

METHODS: 

We included all Danish multiple sclerosis (MS) patients treated with DMT through two nationwide population-based MS registries. Patients were categorized as early treated if treatment started within two years after the first MS symptom (n=2,316) and later treated patients if treatment started between two and eight years after clinical onset (n=1,479). We compared time from treatment start to progression to Expanded Disability Status Scale (EDSS) 6 and mortality between cohorts as hazard ratio (HR) using a Cox proportional hazards model with adjustment for the stabilized inverse probability of treatment weights. Several sensitivity analyses were conducted.

RESULTS: 

Median follow-up time of 3,795 patients was 7.0 years (range 0.6-19.5) for the EDSS 6 outcome and 10.4 years (range 1.2-20.1) for the mortality outcome. Patients with later treatment start showed 42% increased hazard rate of reaching EDSS 6 compared with the early treated patients (HR 1.42; 95% CI 1.18-1.70; p<0.001). When stratified by sex the increased hazard among later treated women persisted (HR 1.53; 95% CI 1.22-1.93; p<0.001), while the HR was lower in men (1.25; 95% CI 0.93-1.69; p=0.15). Mortality was 38% increased in later starters (HR 1.38; 95% CI 0.96-1.99; p=0.08).

CONCLUSION: 

Patients who started treatment with DMT later had a shorter time to reach EDSS 6 compared with patients who started early, and the delay showed a tendency to shorten time to death. Our results support the use of early treatment. 

Eur J Neurol. 2018 May 30. doi: 10.1111/ene.13692. [Epub ahead of print]

El inicio de tratamiento temprano versus posterior  en la esclerosis múltiple un estudio de cohortes basado en registros.

Chalmer T, Baggesen LM, Nørgaard M, Koch-Henriksen N, Magyari M, Sorensen PS; Danish Multiple Sclerosis Group.

Abstract

OBJETIVO:

Evaluar la eficacia del tratamiento a largo plazo de la terapia modificadora de la enfermedad (DMT) iniciada en el curso temprano de la enfermedad versus el inicio del tratamiento posterior.

MÉTODOS:

Se incluyeron todos los pacientes daneses de esclerosis múltiple (EM) tratados con DMT a través de dos registros nacionales de EM basados en la población. Los pacientes se clasificaron como tratados tempranamente si el tratamiento comenzaba dentro de los dos años posteriores al primer síntoma de MS (n = 2,316) y pacientes de tratamiento posterio si el tratamiento comenzaba entre dos y ocho años después del inicio clínico (n = 1,479). Comparamos el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la progresión con la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS) 6 y la mortalidad entre cohortes como hazard ratio (HR) usando un modelo de riesgos proporcionales de Cox con ajuste para la probabilidad inversa estabilizada del peso de cada brazo de tratamiento. Se realizaron varios análisis de sensibilidad.

RESULTADOS:

La mediana del tiempo de seguimiento de 3.795 pacientes fue de 7.0 años (rango 0.6-19.5) para el resultado EDSS 6 y de 10.4 años (rango 1.2-20.1) para el resultado de la mortalidad. Los pacientes con inicio de tratamiento posterior mostraron un 42% de aumento de la tasa de riesgo de alcanzar EDSS 6 en comparación con los pacientes tratados temprano (HR 1.42, IC 95% 1.18-1.70, p <0.001). Cuando se estratificó por sexo, persistió el mayor riesgo entre las mujeres tratadas posteriormente (HR 1,53, IC del 95%: 1,22-1,93; p <0,001), mientras que la HR fue menor en los hombres (1,25; IC del 95%: 0,93-1,69; p = 0,15). La mortalidad aumentó un 38% en los iniciadores posteriores (HR 1,38; IC del 95%: 0,96-1,99; p = 0,08).

CONCLUSIÓN:

Los pacientes que comenzaron el tratamiento con DMT más tarde tuvieron un tiempo más corto para llegar a EDSS 6 en comparación con los pacientes que comenzaron temprano, y el retraso mostró una tendencia a acortar el tiempo hasta la muerte. Nuestros resultados respaldan el uso del tratamiento temprano de DMT. 

El estudio incluyó datos de todos los pacientes daneses tratados con DMT desde la aprobación del primer fármaco en 1996 hasta octubre de 2015 (n = 8991 pacientes). La cohorte se consideró representativa de la población total de MS danesa tratada con DMT ya que el sistema de salud en Dinamarca tiene una base impositiva universal, lo que significa que a todos los pacientes con EM se les ofrece tratamiento con DMT sin cargo en una de las 13 clínicas de MS en hospitales públicos. y los DMT no se pueden prescribir fuera de estas clínicas de EM. Existen directrices nacionales para la prescripción de DMT en Dinamarca, garantizando la igualdad de acceso.

Este estudio evaluó la efectividad del tratamiento con DMT usando datos del mundo real de los registros de EM en Dinamarca y es el primer estudio poblacional nacional que muestra un efecto beneficioso del tratamiento temprano versus el tratamiento posterior con DMT. Las guías de tratamiento estadounidenses (AAN) y europeas (ECTRIMS / EAN) recientemente publicadas concuerdan que los pacientes con EM se les debe ofrecer el tratamiento lo antes posible. Estos resultados muestran que el inicio del tratamiento posterior se asocia con una tasa de riesgo significativamente mayor del 42% de EDSS 6. De interés, el beneficio del tratamiento fue más convincente en las mujeres que en los hombres, aunque las pruebas de interacción entre sexo y tratamiento posterior no fueron significativas. El efecto atenuado en los hombres podría deberse a un error aleatorio en el tamaño de muestra reducido cuando se estratifica por sexo. Un inicio de tratamiento posterior también mostró una tendencia hacia un mayor de mortalidad, pero el resultado no alcanzó significación estadística. Además, la curva de supervivencia de Kaplan Meier no indicó una diferencia convincente entre los grupos.

Este estudio documenta una asociación entre el tratamiento temprano y un riesgo reducido de EDSS 6, pero no existe una asociación clara entre el tratamiento temprano y el riesgo de muerte.

En conclusión, estos resultados apoyan el uso del tratamiento temprano para evitar la acumulación de discapacidad permanente.

Finalmente , recientemente la Dra Coyle este fin de semana , en el marco del CMSC realizado en Nashville , considero : La EM es el único trastorno neurológico con DMT establecidos, incluidos terapias inyectables (interferones beta y acetato de glatiramero), terapia oral (teriflunomida, dimetilfumarato) y terapias intravenosas: monoclonales, natalizumab (Tysabri), alemtuzumab (Lemtrada), ocrelizumab (Ocrevus). 

Todos fueron aprobados para formas recurrentes de EM y en 2017, ocrelizumab se convirtió en el primer agente aprobado por la FDA/EMA para la EM primaria progresiva (PPMS).

Las guías de práctica de la American Academy of Neurology (AAN) recomiendan ofrecer DMT a todos los pacientes con diagnostico reciente de síndrome clínico aislado (CIS) con dos o más lesiones en IRM cerebrales (nivel de evidencia B) y pacientes con EM recurrente con presencia de recaídas recientes o evidencia de actividad en IRM (nivel B).

En general, entre mas temprano se trate a los pacientes con EM, mayormente incidiremos en control de lesiones silentes, características en etapas tempranas en la EM tanto en cerebro, médula espinal y el nervio óptico.

Sabemos que la EM implica un daño continuo, permanente y acumulativo en el sistema nervioso central y queremos intervenir lo más temprano posible para minimizar ello dijo, prácticamente todos los estudios que comparan los resultados entre los pacientes tratados temprano y los que recibieron el tratamiento diferido al grupo de tratamiento temprano presentan mejor pronostico.
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