Early high- efficacy therapy or induction therapy in MS / Tratamiento temprano de alta eficacia o terapia de inducción en EM

In MS, all patients with active relapsing–remitting MS should be considered expeditiously for treatment. Immunotherapies appear particularly helpful when given early to people with active relapsing–remitting disease before there is fixed disability or secondary progression. 

The licensed disease-modifying treatments for MS - β-interferons, glatiramer acetate, fingolimod, teriflunomide, dimethyl fumarate, natalizumab, daclizumab, alemtuzumab, and ocrelizumab reduce relapse rate and MRI lesion load, and the neurologists had two approaches to treating  MS,  either an ‘escalation’ strategy or an ‘induction’ strategy. 

The ‘escalation’ strategy involves starting with the drug that is considered the least toxic but which will control the patient's disease, and escalate to more potent therapies in the face of continued disease activity. An ‘induction’ strategy involves giving a powerful drug, with significant side effects, early in the disease.

Several studies indicated that early initiation of DMTs leads to improved disease control and long-term outcomes when compared to delayed commencement of MS therapy ( Kavaliunas et al . MSJ  2016). 

A survivor function plotted for the patient groups. 

Kavaliunas et al . 2016 Multiple Sclerosis Journal 2016 ) 

Moreover, active MS management with high-efficacy DMTs reduces relapse activity, disability accrual and irreversible brain atrophy than lower-efficacy treatments, such as interferon-β or glatiramer acetate. However, the high-efficacy DMTs are also associated with a higher risk of serious adverse events. Therefore, the most common strategy of MS management globally is “escalation therapy”: patients commence treatment with lower-risk lower-efficacy DMTs and only those with demonstrated breakthrough disease activity escalate therapy to high-efficacy DMTs

Autoimmun Rev. 2017 Apr 17. pii: S1568-9972(17)30107-6. doi: 10.1016/j.autrev.2017.04.010. [Epub ahead of print]

Timing of high-efficacy therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis: A systematic review.

Merkel B, Butzkueven H, Traboulsee AL, Havrdova E, Kalincik T.

In this systematic review, the authors find: 

• Based on the systematic review of the literature, the evidence suggests that early treatment with high-efficacy DMTs offers an improved control of relapse activity when compared to the delayed therapy ( bias: regression to the mean may represent a confounding phenomenon and several studies did not replicate these trends ).  Moreover, when MRI activity was considered in early vs. delayed high-efficacy DMTs, the reported trends were inconsistent with those reported for ARR.
• In comparison to patients with high inflammatory activity, patients with relatively low MS-related inflammation at baseline derive less benefit from treatment with high- efficacy DMTs. 
• Evaluation of treatment safety and careful selection of patients who are most likely to benefit from early high- efficacy therapy or induction therapy is essential. 
• In summary, the currently available evidence for early vs. delayed high-efficacy DMTs remains very limited and inconclusive. 

Spanish

En la EMRR activa , todos los pacientes deben ser considerados con prontitud para el inicio de tratamiento. Las inmunoterapias parecen ser particularmente útiles cuando se administran tempranamente a los pacientes  con enfermedad recidivante-remitente activa antes de que exista  una discapacidad fija o una progresión secundaria.

Todos los tratamientos modificadores de la enfermedad EM como los interferones -β, acetato de glatiramero, fingolimod, teriflunomida, dimetil fumarato , natalizumab, daclizumab, alemtuzumab y ocrelizumab , reducen la tasa de recaída y la carga de lesión por  RM  y los neurólogos tienen  dos posibles enfoques para tratar la EM : Una estrategia de "escalonamiento  o una estrategia de "inducción".

La estrategia de "escalonamiento " consiste en comenzar con el fármaco que se considera el menos tóxico, pero que controlará la enfermedad del paciente, y escalar a terapias más potentes frente a la actividad de la enfermedad. Una estrategia de "inducción" consiste en dar una droga potente, con efectos secundarios significativos, temprano en la enfermedad.

Varios estudios indicaron que la iniciación temprana de DMT conduce a un mejor control de la enfermedad con resultados a largo plazo en comparación con el inicio tardío de la terapia de EM ( Kavaliunas et al . MSJ  2016).

A survivor function plotted for the patient groups. 

( Kavaliunas et al . 2016 Multiple Sclerosis Journal 2016 ) 

Existe data , sobre el inicio en EM activa , de DMTs de  alta eficacia,  reduce la actividad de recaída, la acumulación de discapacidad y la atrofia cerebral irreversible en mayor valor, que los tratamientos de menor eficacia, como el interferón-β o el acetato de glatiramero.  Sin embargo, los DMT de alta eficacia también están asociados con un mayor riesgo de eventos adversos graves. Por lo tanto, la estrategia más común de la gestión de la EM en todo el mundo es la "terapia de escalonamiento, los pacientes inician el tratamiento con DMT de menor eficacia, de bajo riesgo y sólo aquellos con actividad de enfermedad avanzada, se cambian a una terapia escalonada a DMTs de alta eficacia.

No se aconseja ni tiene validez científica, cambiar de tratamiento a pacientes con EM sin indicación médica, sin cambios en su discapacidad, actividad clínica y paraclínica o sin inconvenientes en la adherencia. El deber ser del médico es por su paciente y no por otro interés.

Autoimmun Rev. 2017 Apr 17. pii: S1568-9972(17)30107-6. doi: 10.1016/j.autrev.2017.04.010. [Epub ahead of print]

Timing of high-efficacy therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis: A systematic review.

Merkel B, Butzkueven H, Traboulsee AL, Havrdova E, Kalincik T.

En esta revisión sistemática, los autores encuentran:

Con base en la revisión sistemática de la literatura, la evidencia sugiere que el tratamiento temprano con DMT de alta eficacia ofrece un mejor control de la actividad de recaída en comparación con la terapia retrasada (sesgo: la regresión a la media puede representar un fenómeno de confusión y varios estudios no replican estas tendencias). Por otra parte, cuando la actividad de resonancia magnética se consideró en DMT temprana versus tardía de alta eficacia, las tendencias informadas eran inconsistentes con los reportados para ARR.

En comparación con los pacientes con alta actividad inflamatoria, los pacientes con una inflamación relativamente baja relacionada con la EM en la línea de base obtienen menos beneficios del tratamiento con DMT de alta eficacia.

La evaluación de la seguridad del tratamiento y la selección cuidadosa de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de terapia temprana de alta eficacia o terapia de inducción es esencial.

En resumen, la evidencia actualmente disponible para DMT temprana versus retardada de alta eficacia sigue siendo muy limitada y no concluyente.