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En la Esclerosis Múltiple, disminuir la posibilidad de ver incrementada la actividad de la enfermedad mediante la prevencion de infecciones transmisibles por medio de la vacunacion, es una conducta realizada en la practica clinica diaria.
Este tema se discutio en Webinar realizado el 01 de Agosto 2020, streaming por redes: Redlatem, Alem_medellin, Neuronavasms. Inmunizaciones en EM y NMOSD con la participacion del Dr. Correale (Argentina), Dra Rivas (Mexico) Dr Miranda y Dr Reyes (Colombia). Link : Youtube, Facebook .
Este tema se discutio en Webinar realizado el 01 de Agosto 2020, streaming por redes: Redlatem, Alem_medellin, Neuronavasms. Inmunizaciones en EM y NMOSD con la participacion del Dr. Correale (Argentina), Dra Rivas (Mexico) Dr Miranda y Dr Reyes (Colombia). Link : Youtube, Facebook .
El tratamiento con varios fármacos modificadores de la enfermedad (DMT) está asociado con incremento de infecciones (Nelson RE, et al. Int J MS Care 2015, Wijnands JMA, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018), inclusive padecer Esclerosis Multiple incrementa dicho riesgo con una tasa de infección que requiere hospitalizacion > 2 veces mayor (Persson R. et al. Journal of Neurology . 2019).
En la epoca de los 90, se presento el debate sobre si podría haber una relación causal entre ciertas vacunas y la aparición de enfermedades desmielinizantes y si la vacunación podría desencadenar exacerbaciones en la Esclerosis Múltiple. Una data robusta ha evidenciado de que las vacunas de virus inactivados o vivos no desempeñen un papel causal en el desarrollo de la Esclerosis Múltiple. Recientemente, Hapfelmeier A. et al. Neurology 2019 utilizando base de datos seguridad social alemana, documenta que la vacunación no es un factor de riesgo para la Esclerosis Múltiple. Por el contrario, sugiere constantemente que la vacunación se asocia con una menor probabilidad de ser diagnosticada con Esclerosis Múltiple en los próximos 5 años posterior a la vacunacion. Si este es un efecto protector debe abordarse en futuros estudios, concluye.
En la actualidad, sigue siendo incierto si la vacunación, en particular las vacunas vivas, están asociadas con recaídas o enfermedades. Lo que si debe evitar es realizacion inmunizacion durante una recaida y al corto tiempo posterior a su recuperacion.
Existe un consenso de que, en general, los beneficios de las vacunas recomendadas superan los posibles riesgos en la Esclerosis Múltiple al prevenir las infecciones, que están asociadas con la aparición de actividad de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple.
Existen esquema de recomendaciones generales sobre a quién vacunar y cuándo. El tiempo es especialmente importante en pacientes que comenzarán DMT. Además, se debe tener en cuenta la diferencia entre las vacunas iniciales y el tiempo de los refuerzos (en especial con terapias depletoras de linfocitos del tipo de induccion o terapias anti CD20).
Se debe considerar, maxime en esta epoca de pandemia por SARS-CoV-2, la eleccion adecuado del DMT, su mecanismo de accion y el alcance de la inmunosupresión prevista en tiempo.
La forma en que la vacuna induce la defensa contra la infección es multifacética y hay varios mecanismos inmunes involucrados. Después de activar los procesos inmunes, la vacunación produce varios efectos en las células T y B. En condiciones estándar, la vacunación produce una cascada de reacciones que finalmente conducen a la transformación de las células B en células plasmáticas y a la producción de anticuerpos específicos de antígeno.
Recientemente publicado el estudio VELOCE (Bar-Or A, et al. Neurology 2020) nos muestra el efecto de este DTM depletor de linfocitos con respecto a la respuesta inmune a diferentes tipos de inmunizaciones en pacientes con Esclerosis Multiple vs controles .
Objetivo
El estudio de fase IIIb VELOCE (NCT02545868) evaluó las respuestas a vacunas seleccionadas en pacientes tratados con ocrelizumab (OCR) con esclerosis múltiple recurrente.
Métodos
Los pacientes fueron aleatorizados 2: 1 en el grupo OCR (n = 68; OCR 600mg); o Control (n = 34; interferón-β o ninguna terapia de modificación de la enfermedad). Todos recibieron la vacuna que contiene toxoide tetánico (TT), Pneumovax® (23-PPV) y hemocianina de lapa californiana (KLH). El grupo OCR se subdividió en OCR1 (n = 33) y OCR2 (n = 35) en la aleatorización. OCR1 recibió Prevnar® (13-PCV) 4 semanas después de 23-PPV; OCR2 y Control recibieron la vacuna contra la gripe. Las vacunas comenzaron 12 semanas después del inicio de OCR (OCR grupal) o en el día 1 (control).
Resultados
La tasa de respuesta positiva a la vacuna TT a las 8 semanas fue del 23,9% en OCR frente al 54,5% en el control. La tasa de respuesta positiva a ≥ 5 serotipos en 23-PPV a las 4 semanas fue del 71,6% en OCR y del 100% en el control. Prevnar® no mejoró la respuesta a los serotipos neumocócicos en común con Pneumovax®. La respuesta humoral a KLH disminuyó en OCR vs Control. Las tasas de seroprotección a las 4 semanas contra cinco cepas de influenza oscilaron entre 55.6–80.0% en OCR2 y 75.0– 97.0% en Control.
Conclusión
Las celulas B perifericas depletadas por OCR, montaron respuestas humorales atenuadas a las vacunas clínicamente relevantes y el neoantígeno, KLH, lo que sugiere el uso de vacunas estándar no vivas mientras están en tratamiento con OCR sigue siendo una consideración. Para las vacunas contra la influenza estacional, se recomienda vacunar a los pacientes con OCR, ya que puede esperarse una respuesta humoral potencialmente protectora, incluso si está atenuada.
Clasificación de evidencia
Este estudio proporciona evidencia de Clase II que confirma que la respuesta humoral a las vacunas no vivas en pacientes con RMS después del tratamiento con ocrelizumab se atenúa en comparación con los pacientes no tratados o tratados con interferón-β, aunque todavía se puede esperar que sea protectora.
En el siguiente articulo, se realiza una revisiòn del efecto de los diferentes DMT en Esclerosis Multiple en la respuesta a vacunas, teniendo en cuenta la informacion disponibles de estudios, algunos de los cuales, no se precisa porque no se cuenta con datos (no estan publicados o datos de estudios en realizacion) (Cladribine).
Multiple Sclerosis and Related Disorders
Effects of MS disease-modifying therapies on responses to vaccinations: a review.
Published:August 01, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102439
Abstract
Background
: Development of long-term immunologic memory relies upon humoral and cellular immune responses. Vaccinations aim to stimulate these responses against pathogens. Several studies have evaluated the impact of multiple sclerosis disease-modifying therapies on immune response to vaccines. Findings from these studies have important implications for people with multiple sclerosis who require vaccination and are using disease-modifying therapies.
Methods
: Searches using PubMed and other engines were conducted in May 2020 to collect studies evaluating the impact of various disease-modifying therapies on immune responses to vaccination.
Results
: Several studies demonstrated preserved immune responses in people treated with beta-interferons to multiple vaccine types. Limited data suggest vaccine responses to be preserved with dimethyl fumarate treatment, as well. Vaccine responses were reduced to varying degrees in those treated with glatiramer acetate, teriflunomide, sphingosine-1-phosphate receptor modulators, and natalizumab. The timing of vaccination played an important role in those treated with alemtuzumab. Humoral vaccine responses were significantly impaired by B cell depleting anti-CD20 monoclonal antibody therapies, particularly to a neoantigen. Data are lacking on vaccine responses in patients with multiple sclerosis taking cladribine and high-dose corticosteroids. Notably, the majority of these studies have focused on humoral responses, with few examining cellular immune responses to vaccination.
Conclusions
: Prior investigations into the effects of individual disease-modifying therapies on immune responses to existing vaccines can serve as a guide to expected responses to a SARS-CoV-2 vaccine. Responses to any vaccination depend on the vaccine type, the type of response (recall versus response to a novel antigen), and the impact of the individual disease-modifying therapy on humoral and cellular immunity in response to that vaccine type. When considering a given therapy, clinicians should weigh its efficacy against MS for the individual patient versus potential impact on responses to vaccinations that may be needed in the future.
Multiple Sclerosis and Related Disorders
Efectos de las terapias modificadoras de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple sobre las respuestas a las vacunas: una revisión.
Published:August 01, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102439
Resumen
Antecedentes: el desarrollo de la memoria inmunológica a largo plazo depende de las respuestas inmunes humoral y celular. Las vacunas apuntan a estimular estas respuestas contra los patógenos. Varios estudios han evaluado el impacto de las terapias modificadoras de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple en la respuesta inmune a las vacunas. Los resultados de estos estudios tienen implicaciones importantes para las personas con Esclerosis Múltiple que requieren vacunación y están utilizando terapias modificadoras de la enfermedad.
Métodos: se realizaron búsquedas con PubMed y otros motores en mayo de 2020 para recopilar estudios que evaluaran el impacto de varias terapias modificadoras de la enfermedad en las respuestas inmunes a la vacunación.
Resultados: Varios estudios demostraron respuestas inmunes preservadas en personas tratadas con interferones beta a múltiples tipos de vacunas. Los datos limitados sugieren que las respuestas a la vacuna se conservarán también con el tratamiento con dimetilfumarato. Las respuestas a la vacuna se redujeron en diversos grados en aquellos tratados con acetato de glatiramero, teriflunomida, moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato y natalizumab. El momento de la vacunación desempeñó un papel importante en las personas tratadas con alemtuzumab. Las respuestas humorales a la vacuna se vieron significativamente afectadas por las terapias de anticuerpos monoclonales anti-CD20 que agotan las células B, particularmente a un neoantígeno. Faltan datos sobre las respuestas a la vacuna en pacientes con esclerosis múltiple que toman cladribina y corticosteroides en dosis altas. Cabe destacar que la mayoría de estos estudios se han centrado en las respuestas humorales, y pocos examinan las respuestas inmunes celulares a la vacunación.
Conclusiones: Las investigaciones previas sobre los efectos de las terapias individuales que modifican la enfermedad en las respuestas inmunes a las vacunas existentes pueden servir como guía para las respuestas esperadas a una vacuna contra el SARS-CoV-2. Las respuestas a cualquier vacuna dependen del tipo de vacuna, el tipo de respuesta (recuerdo versus respuesta a un antígeno nuevo) y el impacto de la terapia de modificación de la enfermedad individual en la inmunidad humoral y celular en respuesta a ese tipo de vacuna. Al considerar una terapia dada, los médicos deben sopesar su eficacia contra la Esclerosis Múltiple para el paciente individual versus el impacto potencial en las respuestas a las vacunas que puedan ser necesarias en el futuro.
Efectos del interferón beta sobre las respuestas a las vacunas.
Schwid SR, et al. Neurology. 2005, Bar-Or A, et al. Neurology. 2013, Mehling M, et al.PLoS One. 2013, Olberg HK, et al. Mult Scler J. 2014, Olberg HK,et al. Eur J Neurol. 2018, Von Hehn C,et al. Neurol Neuroimmunol NeuroInflammation. 2018, Metze C, et al. CNS Neurosci Ther. 2019. Estos estudios demuestran convincentemente respuestas inmunes adecuadas a una variedad de mecanismos de vacuna en pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con interferones beta.
Efectos del Acetato de Glatiramero sobre las respuestas a las vacunas.
Olberg HK,.et al. Mult Scler J. 2014, Olberg HK,.et al. Eur J Neurol. 2018, Metze C, et al.CNS Neurosci Ther. 2019. Aunque en estos estudios se observaron respuestas inmunes a las vacunas contra la influenza en pacientes tratados con acetato de glatiramero, los resultados sugieren que las respuestas se redujeron en comparación con HC y con aquellos tratados con interferones beta. Estos estudios con respecto a las respuestas de vacunación inactivadas pueden no ser generalizables a otros tipos de vacunas (como vacunas vivas atenuadas, de ácido nucleico, de vectores recombinantes o de subunidades), para las cuales no se han informado respuestas inmunes en personas con acetato de glatiramero.
Efectos de Teriflunomida sobre las respuestas a las vacunas.
Bar-Or A,et al. Neurology. 2013, Bar-Or A, et al. Neurol Neuroimmunol NeuroInflammation. 2015. En general, estos estudios indican modestos efectos negativos de teriflunomida 14 mg / día sobre la respuesta inmune a las vacunas contra la gripe y la rabia.
Efectos de Dimetil Fumarato sobre las respuestas a las vacunas.
Von Hehn C,et al. Neurol Neuroimmunol NeuroInflammation. 2018. Este estudio proporciona evidencia de Nivel 3 de que el tratamiento con dimetilfumarato no redujo las respuestas inmunes humorales y dependientes de las células T.
Efectos de Diroximel fumarato sobre las respuestas a las vacunas.
Diroximel fumarato. No se encontraron estudios relevantes.
Efectos de los moduladores de los receptores de esfingosina-1-fosfato en las respuestas a la vacuna
Fingolimod: Mehling M, , et al. Ann Neurol. 2011, Metze C, et al. CNS Neurosci Ther. 2019, Olberg HK, et al. Mult Scler J. 2014, Kappos L, et al. Neurology. 2015. Tomados en conjunto, estos estudios indican que el fingolimod concurrente reduce la respuesta inmune a las vacunas contra la influenza.
Siponimod: Ufer M, et al.. Neurol Neuroimmunol neuroinflammation. 2017 . Este estudio proporciona evidencia de Nivel 2 de una respuesta más baja a las vacunas contra la influenza en aquellos que toman siponimod al momento de la vacunación. Suspender el siponimod al menos 7 días antes de la administración de una vacuna y reanudar el siponimod (después de la titulación) 2 o más semanas después es una estrategia potencial para mejorar la respuesta a la vacuna.
Ozanimod: No se encontraron estudios relevantes.
Efectos de la cladribina oral en las respuestas a las vacunas.
No se han informado estudios relevantes en pacientes con EM con cladribina oral. El fabricante está planificando un estudio de vacuna.
Efectos de natalizumab sobre las respuestas a las vacunas.
Vågberg M, Kumlin U, Svenningsson A.. Neurol Res. 2012 ; Kaufman M, et al. J Neurol Sci. 2014,
Efectos de los agentes depletores de las células B anti-CD20 en las respuestas a las vacunas
Ocrelizumab: Bar-Or A, et al. Neurology 2020
Rituximab: Bingham CO, et al. Arthritis Rheum. 2010
Los autores comentan:
Efectos de Alemtuzumab sobre las respuestas a las vacunas.
McCarthy CL, et al. Neurology. 2013. Este estudio proporciona evidencia de Nivel 3 de que la respuesta a las vacunas s se mantiene después del tratamiento con alemtuzumab, pero sugiere que las vacunas se retrasen hasta al menos 6 meses después del tratamiento con alemtuzumab.
Excelente articulo de revisión, sobre la respuesta de DMT a diferentes inmunizaciones. El articulo recopila la informacion al momento, asi mismo finaliza con revision de corticoides y efectos potenciales de las terapias modificadoras de la enfermedad de la EM sobre las respuestas a una vacuna contra el SARS-CoV-2.
15 horas : GMT-5
08 de Agosto: " La nueva normalidad ": DMT en EM y NMOSDD
Dr. Carlos Navas
Neurología Bogotá
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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