10 de mayo de 2020

Marcadores clínicos tempranos de Esclerosis Múltiple agresiva.

En el tratamiento de Esclerosis Múltiple , es cada vez mas claro que el manejo temprano y adecuado, disminuye la posibilidad de progresión de la patología.  (Brown JW et al. JAMA Neurol 2019Harding K et al, JAMA Neurol 2019, Varios mecanismos contribuyen a esto, como la incapacidad de reparacion de daños tempranos o el grado en que el sistema nervioso central (SNC) de un individuo puede soportar lesiones. Sin embargo, uno de los factores más importantes puede ser la pérdida de la reserva del SNC que disminuye a medida que el paciente comienza a envejecer. Los estudios han demostrado en repetidas ocasiones que las recaídas que ocurren en los primeros 2 años de la enfermedad aceleran la progresión temprana de la enfermedad, con una disminución de la contribución de las recaídas posteriores a medida que la enfermedad progresa. (Goodin D, et al. Mult Scler Relat Disord 2016Scott TF, et al.  J Neurol Sci 2010Scalfari A, et al. Brain 2010 ).
Uno de los grandes desafíos del tratamiento de la Esclerosis Múltiple es determinar qué pacientes presentar mayor beneficio de los tratamientos de mayor eficacia, balanceando el riesgo inherente. 
La identificación prospectiva de la Esclerosis Múltiple agresiva permitiría una orientación más adecuada de las terapias de mayor eficacia. Desafortunadamente, la capacidad de predecir cursos futuros de pacientes individuales es imprecisa. Sin embargo, se han reconocido varios factores de riesgo que identifican a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad agresiva.
Factores de riesgo para la Esclerosis Múltiple agresiva descritos
Factores demográficos
  • Sexo: hombre
  • Inicio después de los 40 años
  • Raza no blanca
  • Tabaquismo

Clínica
  • Características de recaída
  • Número de recaídas
  • Intervalo corto entre recaídas
  • Recuperación incompleta de una recaída
  • Síntomas neurológicos desfavorables (piramidal, cerebeloso, esfínter, cognitivo) presentación multifocal

Discapacidad
  • Discapacidad que empeora rápidamente
  • Fenotipo de esclerosis múltiple : Progresión desde el inicio

Características de resonancia magnética
  • Carga de lesión T2
  • Lesiones con realce gadolinio
  • Lesiones T1-hipointensas
  • Atrofia cerebral
  • Lesiones infratentoriales
  • Lesiones de la médula espinal

LCR
  • Bandas oligoclonales

Biomarcadores
  • Cadena ligera de neurofilamento 



El siguiente articulo identifica 3 factores de riesgo para desarrollar Esclerosis Múltiple agresiva: 
  • Edad >  35 al inicio de los síntomas, 
  • EDSS ≥  3 en el primer año
  • Presencia de signos piramidales en el primer año.


Brain.
 2020 May 9. pii: awaa081. doi: 10.1093/brain/awaa081. [Epub ahead of print]

Early clinical markers of aggressive multiple sclerosis.

Malpas CB, Manouchehrinia A, Sharmin S, Roos I, Horakova D, Havrdova EK, Trojano M, Izquierdo G, Eichau S, Bergamaschi R, Sola P, Ferraro D, Lugaresi A, Prat A, Girard M, Duquette P, Grammond P, Grand'Maison F, Ozakbas S, Van Pesch V, Granella F, Hupperts R, Pucci E, Boz C, Sidhom Y, Gouider R, Spitaleri D, Soysal A, Petersen T, Verheul F, Karabudak R, Turkoglu R, Ramo-Tello C, Terzi M, Cristiano E, Slee M, McCombe P, Macdonell R, Fragoso Y, Olascoaga J, Altintas A, Olsson T, Butzkueven H, Hillert J, Kalincik T.

Abstract

Patients with the 'aggressive' form of multiple sclerosis accrue disability at an accelerated rate, typically reaching Expanded Disability Status Score (EDSS) ≥ 6 within 10 years of symptom onset. Several clinicodemographic factors have been associated with aggressive multiple sclerosis, but less research has focused on clinical markers that are present in the first year of disease. The development of early predictive models of aggressive multiple sclerosis is essential to optimize treatment in this multiple sclerosis subtype. We evaluated whether patients who will develop aggressive multiple sclerosis can be identified based on early clinical markers. We then replicated this analysis in an independent cohort. Patient data were obtained from the MSBase observational study. Inclusion criteria were (i) first recorded disability score (EDSS) within 12 months of symptom onset; (ii) at least two recorded EDSS scores; and (iii) at least 10 years of observation time, based on time of last recorded EDSS score. Patients were classified as having 'aggressive multiple sclerosis' if all of the following criteria were met: (i) EDSS ≥ 6 reached within 10 years of symptom onset; (ii) EDSS ≥ 6 confirmed and sustained over ≥6 months; and (iii) EDSS ≥ 6 sustained until the end of follow-up. Clinical predictors included patient variables (sex, age at onset, baseline EDSS, disease duration at first visit) and recorded relapses in the first 12 months since disease onset (count, pyramidal signs, bowel-bladder symptoms, cerebellar signs, incomplete relapse recovery, steroid administration, hospitalization). Predictors were evaluated using Bayesian model averaging. Independent validation was performed using data from the Swedish Multiple Sclerosis Registry. Of the 2403 patients identified, 145 were classified as having aggressive multiple sclerosis (6%). Bayesian model averaging identified three statistical predictors: age > 35 at symptom onset, EDSS ≥ 3 in the first year, and the presence of pyramidal signs in the first year. This model significantly predicted aggressive multiple sclerosis [area under the curve (AUC) = 0.80, 95% confidence intervals (CIs): 0.75, 0.84, positive predictive value = 0.15, negative predictive value = 0.98]. The presence of all three signs was strongly predictive, with 32% of such patients meeting aggressive disease criteria. The absence of all three signs was associated with a 1.4% risk. Of the 556 eligible patients in the Swedish Multiple SclerosisRegistry cohort, 34 (6%) met criteria for aggressive multiple sclerosis. The combination of all three signs was also predictive in this cohort (AUC = 0.75, 95% CIs: 0.66, 0.84, positive predictive value = 0.15, negative predictive value = 0.97). Taken together, these findings suggest that older age at symptom onset, greater disability during the first year, and pyramidal signs in the first year are early indicators of aggressive multiple sclerosis.


Brain.
 2020 May 9. pii: awaa081. doi: 10.1093/brain/awaa081. [Epub ahead of print]

Marcadores clínicos tempranos de esclerosis múltiple agresiva

Resumen
Los pacientes con la forma 'agresiva' de Esclerosis Múltiple acumulan discapacidad a un ritmo acelerado, por lo general, alcanzando el puntaje de estado de discapacidad (EDSS) ≥ 6 dentro de los 10 años del inicio de los síntomas. Varios factores clinico-demográficos se han asociado con la esclerosis múltiple agresiva, pero menos investigación se ha centrado en los marcadores clínicos que están presentes en el primer año de la enfermedad. El desarrollo de modelos predictivos tempranos de Esclerosis Múltiple agresiva es esencial para optimizar el tratamiento en este subtipo de Esclerosis Múltiple. Evaluamos si los pacientes que desarrollarán Esclerosis Múltiple agresiva pueden identificarse con base en marcadores clínicos tempranos. Luego replicamos este análisis en una cohorte independiente. Los datos de los pacientes se obtuvieron del estudio observacional MSBase. Los criterios de inclusión fueron (i) el primer puntaje de discapacidad registrado (EDSS) dentro de los 12 meses posteriores al inicio de los síntomas; (ii) al menos dos puntajes EDSS registrados; y (iii) al menos 10 años de tiempo de observación, basado en el tiempo de la última puntuación EDSS registrada. Los pacientes se clasificaron como ´Esclerosis Múltiple agresiva' si se cumplían todos los siguientes criterios: (i) EDSS ≥ 6 alcanzado dentro de los 10 años del inicio de los síntomas; (ii) EDSS ≥ 6 confirmado y sostenido durante ≥ 6 meses; y (iii) EDSS ≥ 6 sostenido hasta el final del seguimiento. Los predictores clínicos incluyeron variables de pacientes (sexo, edad de inicio, EDSS basal, duración de la enfermedad en la primera visita) y recaídas registradas en los primeros 12 meses desde el inicio de la enfermedad (recuento, signos piramidales, síntomas de la vejiga intestinal, signos cerebelosos, recuperación de recaída incompleta, administración de esteroides, hospitalización). Los predictores se evaluaron utilizando el promedio del modelo bayesiano. La validación independiente se realizó utilizando datos del Registro sueco de Esclerosis Múltiple. De los 2403 pacientes identificados, 145 fueron clasificados con Esclerosis Múltiple agresiva (6%). El promedio del modelo bayesiano identificó tres predictores estadísticos: edad > 35 al inicio de los síntomas, EDSS ≥ 3 en el primer año y la presencia de signos piramidales en el primer año. Este modelo predijo significativamente la Esclerosis Múltiple agresiva [área bajo la curva (AUC) = 0,80, intervalos de confianza (IC) del 95%: 0,75, 0,84, valor predictivo positivo = 0,15, valor predictivo negativo = 0,98]. La presencia de los tres signos fue muy predictiva, con un 32% de estos pacientes que cumplían criterios de enfermedad agresiva. La ausencia de los tres signos se asoció con un riesgo del 1,4%. De los 556 pacientes elegibles en la cohorte sueca del Registro de Esclerosis Múltiple, 34 (6%) cumplieron los criterios para la Esclerosis Múltiple agresiva. La combinación de los tres signos también fue predictiva en esta cohorte (AUC = 0.75, IC 95%: 0.66, 0.84, valor predictivo positivo = 0.15, valor predictivo negativo = 0.97). Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que la edad avanzada al inicio de los síntomas, una mayor discapacidad durante el primer año y los signos piramidales en el primer año son indicadores tempranos de Esclerosis Múltiple agresiva.

En este estudio, investigaron un conjunto integral de predictores tempranos de Esclerosis Múltiple agresiva. Utilizando datos del registro internacional MSBase, identificaron  marcadores  tempranos y clínicamente accesibles que, si se observan en el primer año desde el inicio de los síntomas, transmiten un mayor riesgo de que el paciente cumpla los criterios de enfermedad agresiva. Específicamente, la edad avanzada al inicio de los síntomas, una mayor discapacidad en el primer año y la presencia de signos piramidales se asocian con Esclerosis Múltiple agresiva. 
Por el contrario, la ausencia de estos signos confiere una menor probabilidad de cumplir con los criterios agresivos de Esclerosis Múltiple en comparación con la tasa base observada. El poder predictivo del modelo general se repitió utilizando una cohorte independiente de pacientes del registro sueco de Esclerosis Múltiple. El enfoque analítico bayesiano les  permitió estimar las probabilidades posteriores de enfermedad agresiva que se puede aplicar directamente a pacientes individuales que recientemente han presentado síntomas de Esclerosis Múltiple RR.
Este es el estudio más grande realizado para identificar marcadores clínicos tempranos de Esclerosis Múltiple agresiva. Permite la traducción directa de sus resultados a la aplicación clínica. Utilizaron un conjunto estricto de criterios de inclusión que requirió que todos los pacientes fueran observados dentro de los 12 meses posteriores al inicio de los síntomas durante un mínimo de 10 años. Esto aseguró que los casos de control fueran verdaderamente negativos en términos de Esclerosis Múltiple agresiva. Al exigir a los pacientes que cumplieran los criterios de Esclerosis Múltiple agresiva durante al menos 6 meses y hasta el final del seguimiento, se asegurarn  de que el riesgo de falsos positivos (es decir, pacientes que cumplían criterios de enfermedad agresivos pero luego volvían a un estado negativo) se minimizaba.


El sabado se realizo el webinar sobre dietas en Esclerosis Multiple , una vision desde los estudios clinicos: link facebook : neuronavasms 
previamente : videoconferencia sobre el tema: link 


Dr. Carlos Navas 
Neurologia Bogota 
Neurologo Enfermedad Desmielinizante

PD: Puede  detallar  la pagina en su extension completa en web, adicionalmente  inscribirse para recibir la informacion por via email: http://feeds.feedburner.com/Esclerosis-multiple-msblog. y oprimir el ítem : Get Esclerosis-Multiple-MSblog delivered by email