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La Esclerosis Múltiple es la segunda causa más común de discapacidad en adultos jóvenes y está asociada con costos sociales significativos (Jokubaitis VG et al. Ann Neurol 2016). En la actualidad, no hay terapias neurorregenerativas o de remielinización disponibles para uso clínico, por lo que el núcleo del manejo de la Esclerosis Múltiple radica en la prevención de la inflamación y la acumulación de discapacidad relacionada con la recaída.
A pesar del rápido desarrollo de la farmacoterapia para la Esclerosis Múltiple en los últimos 5 años, la prevención de la discapacidad en pacientes con Esclerosis Múltiple ha sido subóptima. Este resultado imperfecto se atribuye principalmente a la gran variabilidad interindividual en el fenotipo clinico de Esclerosis Múltiple y la respuesta al tratamiento (Hegen et al., Drugs 2016, Spelman ST et al. Mult Scler 2017). Desde la perspectiva de los pacientes, el tiempo durante el cual se expone a terapias modificadoras de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple (DMT) con un efecto individual subóptimo se traduce en una pérdida continua de capacidad. Si bien se está invirtiendo un enorme esfuerzo en desarrollar DMT nuevos y más potentes para la Esclerosis Múltiple, es de suma importancia que se optimice el uso de los DMT actualmente disponibles. Por lo tanto, la detección precisa y oportuna de la respuesta individual a estos DMT es un requisito esencial de la terapia eficaz y personalizada de Esclerosis Múltiple. A pesar de que la predicción del curso de la enfermedad individual ahora es factible (Tintore et al., Brain 2015; Kalincik T, et al,. Brain. 2015), la predicción de la respuesta al tratamiento individual sigue siendo un área de necesidad insatisfecha.
No es un debate que la medicina de precisión se haya convertido en un enfoque emergente para el manejo de enfermedades dentro del campo de la salud, pero su significado y aplicación han evolucionado con el tiempo. La medicina de precisión es el enfoque para la prevención y el tratamiento de enfermedades que tiene en cuenta la variación individual en términos de genética, medio ambiente y estilo de vida (Ashley EA. JAMA. 2015). Este concepto emergente pretende proporcionar una mejor comprensión de las complejidades de las enfermedades, y su objetivo es mejorar la selección del mejor tratamiento para un individuo, o monitorear mejor la eficacia o seguridad de dichos tratamientos. En los últimos años, los avances en genómica, proteómica, metabolómica y análisis de datos multidimensionales han hecho posible contemplar la aplicación de medicina de precisión a problemas de salud reales.
El diagnóstico de precisión para la Esclerosis Múltiple debe implicar primero mejorar la precisión diagnóstica. La mayoría de los pacientes son diagnosticados con Esclerosis Múltiple entre los 20 y 40 años de edad, con una edad promedio de inicio de alrededor de 30 años. Para ser diagnosticado con Esclerosis Múltiple, deben cumplirse los criterios clínicos y radiológicos específicos, y deben descartarse otras explicaciones de la experiencia clínica observada. El diagnóstico erróneo de la Esclerosis Múltiple no es infrecuente en el campo, lo que puede tener efectos negativos dramáticos tanto en el paciente como en el sistema de salud. ( blog : Esclerosis Multiple y error diagnostico).
Los términos "medicina personalizada" y "medicina de precisión" a menudo se usan indistintamente en la Esclerosis Múltiple y en otros campos, pero es importante distinguir entre estos términos con respecto a la atención de la Esclerosis Múltiple. Definir la medicina personalizada como un enfoque de tratamiento que tiene en cuenta las características, el entorno y las características de la enfermedad y los rasgos biomoleculares de un individuo. La medicina de precisión involucra los mismos principios, pero siendo claves la genómica y la farmacogenómica. La medicina de precisión ha sido más exitosa en oncología, pero su aplicación a la Esclerosis Múltiple se ha visto limitada por la complejidad de la enfermedad y la falta de biomarcadores genómicos y otros marcadores sensibles y específicos.
En el siguiente excelente articulo de revision la Dra Rotstein junto con el Dr Montalban realizan una aproximacion orientada por factores pronóstico basados en la evidencia para predecir el curso de la enfermedad (inicio reciente) para dirigir la terapia modificadora de enfermedad .
Reaching an evidence based prognosis for personalized treatment of multiple sclerosis.
Rotstein D, Montalban X.
Abstract
Personalized treatment is ideal for multiple sclerosis (MS) owing to the heterogeneity of clinical features, but current knowledge gaps, including validation of biomarkers and treatment algorithms, limit practical implementation. The contemporary approach to personalized MS therapy depends on evidence-based prognostication, an initial treatment choice, and evaluation of early treatment responses to identify the need to switch therapy. Prognostication is directed by baseline clinical, environmental and demographic factors, MRI measures and biomarkers that correlate with long-term disability measures. The initial treatment choice should be a shared decision between the patient and the physician. In addition to prognosis, this choice must account for patient-related factors, including comorbidities, pregnancy planning, preferences of the patients and their comfort with risk, and drug-related factors, including safety, cost, and implications for treatment sequencing. Treatment response has traditionally been assessed on the basis of relapse rate, MRI lesions, and disability progression. Larger longitudinal data sets have enabled the development of composite outcome measures and more stringent standards for disease control. Biomarkers, including neurofilament light chain, have potential as early surrogate markers of prognosis and treatment response but require further validation. Overall, the attainment of personalized treatment for MS is complex but will be refined as new data become available.
Nat Rev Neurol. 2019 Apr 2. doi: 10.1038/s41582-019-0170-8. [Epub ahead of print]
Alcanzar un pronóstico basado en la evidencia para el tratamiento personalizado de la esclerosis múltiple.
Rotstein D, Montalban X.
Resumen
El tratamiento personalizado es ideal para la Esclerosis Múltiple (EM) debido a la heterogeneidad de las características clínicas, pero las brechas de conocimiento actuales, incluida la validación de biomarcadores y algoritmos de tratamiento, limitan la implementación práctica. El enfoque contemporáneo de la terapia personalizada para la Esclerosis Múltiple depende del pronóstico basado en la evidencia, la elección inicial del tratamiento y la evaluación de las respuestas tempranas al tratamiento para identificar la necesidad de cambiar de terapia. El pronóstico está dirigido por factores clínicos, ambientales y demográficos de línea de base, medidas de Resonancia magnetica y biomarcadores que se correlacionan con las medidas de discapacidad a largo plazo. La elección del tratamiento inicial debe ser una decisión compartida entre el paciente y el médico. Además del pronóstico, esta elección debe tener en cuenta los factores relacionados con el paciente, incluidas las comorbilidades, la planificación del embarazo, las preferencias de los pacientes y su comodidad con el riesgo, y los factores relacionados con el fármaco, incluida la seguridad, el costo y las implicaciones para la secuenciación del tratamiento. La respuesta al tratamiento se ha evaluado tradicionalmente sobre la base de la tasa de recaída, las lesiones de Resonancia Magnetica y la progresión de la discapacidad. Los conjuntos de datos longitudinales más grandes han permitido el desarrollo de medidas de resultado compuestas y estándares más estrictos para el control de enfermedades. Los biomarcadores, incluida la cadena ligera del neurofilamento, tienen potencial como marcadores sustitutos tempranos del pronóstico y la respuesta al tratamiento, pero requieren una validación adicional. En general, el logro de un tratamiento personalizado para la Esclerosis Múltiple es complejo, pero se perfeccionará a medida que se disponga de nuevos datos.
El pronostico es la base del tratamiento personalizado y permite agrupar a las personas en función de sus características demográficas y ambientales, características clínicas, medidas de Resonancia magnetica (RM) y biomarcadores.
Posteriormente el articulo realiza una revision de los factores de riesgo , demograficos , resonancia magnetica, factores clinicos y biomarcadores .
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| Predictores de mal pronóstico en la Esclerosis Múltiple. |
Finaliza con una propuesta de algoritmo de tratamiento .
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| Algoritmo de tratamiento para la terapia personalizada de la esclerosis múltiple recurrente-remitente |
Interesante y excelente aporte por la aproximacion y trabajo de Dra Rotstein y Dr Montalban.
A continuacion dos articulos adicionales uno recientemente publicado sobre el sobrepeso y Esclerosis Multiple pediatria y el articulo que analiza en forma mas completa hasta el momento de la relacion de mala dieta y mortalidad .
La relacion del indice de masa corporal y las trayectorias de peso de los pacientes pediátricos con Esclerosis múltiple están significativamente elevados en la infancia, años antes del inicio clínico de la enfermedad. Se debe realizar esfuerzos en la prevención de la obesidad infantil que podria desempeñar un papel importante en la reducción del riesgo de Esclerosis Múltiple en la infancia.
Dev Med Child Neurol. 2019 Apr 5. doi: 10.1111/dmcn.14233. [Epub ahead of print]
Body mass index trajectories in pediatric multiple sclerosis.
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De acuerdo con un nuevo estudio científico, la mala alimentación es responsable de más muertes en todo el mundo que el tabaco, la hipertensión arterial o cualquier otro riesgo para la salud.
El consumo de cantidades bajas de alimentos saludables, como los cereales integrales y demasiados alimentos poco saludables, incluidas las bebidas endulzadas, representa una de cada cinco muertes en todo el mundo.
Más de 130 científicos de casi 40 países contribuyeron al análisis, que se publicó en la revista médica internacional The Lancet. El documento es el análisis más completo sobre los efectos en la salud de la dieta jamás realizado.
Las dietas deficientes fueron responsables de 10.9 millones de muertes, o el 22% de todas las muertes de adultos en 2017, con enfermedad cardiovascular (ECV) como la causa principal, seguida de cáncer y diabetes. También dieron como resultado 255 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que equivalen a la suma de años de vida perdidos y años vividos con discapacidad. La mala alimentación representa el 16% de todos los AVAD en adultos de todo el mundo.
En comparación, el tabaco se asoció con 8.0 millones de muertes y la presión arterial alta se relacionó con 10.4 millones de muertes.
En 2017, la ECV fue la causa principal de muertes relacionadas con la dieta (9,497,300) y DALY (207.2 millones), seguida de cánceres (913,100 muertes y 20.2 millones de DALYs), diabetes (338,700 muertes y 23.7 millones de DALYs) y enfermedades renales (136,600 muertes y 3,4 millones de AVAD).
El estudio encuentra que si bien el impacto de los factores dietéticos individuales varía de un país a otro, tres factores dietéticos (ingesta baja de cereales integrales, frutas y alto consumo de sodio) representaron más del 50% de las muertes relacionadas con la dieta y el 66% de DALYs. El otro 50% de las muertes y el 34% de los AVAD se atribuyeron al alto consumo de carnes rojas, carnes procesadas, bebidas azucaradas y ácidos grasos trans entre otros alimentos.
