Diagnóstico erróneo de la Esclerosis Múltiple. Impacto de los criterios de McDonald 2017

El diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) ha evolucionado continuamente desde su primera descripción en 1868 por Jean Martin Charcot, lo que permite un diagnóstico más temprano y más preciso de la EM a lo largo del tiempo. Los Criterios de McDonald para el diagnóstico de EM se propusieron originalmente en 2001, con revisiones previas tanto en 2005 como en 2010. El Panel Internacional sobre Diagnóstico en EM ha revisado recientemente los Criterios de McDonald de 2010, y realizó recomendaciones para los Criterios de McDonald revisados ​​de 2017. Cualquier revisión realizada se basó por completo en la evidencia disponible. 

Un tema importante a considerar en las recomendaciones para el diagnóstico de EM es el diagnóstico erróneo, un problema continuo en la práctica médica actual que el Panel destacó en la revisión de 2017 de los criterios de McDonald. 

Un estudio multicéntrico con sede en cuatro centros en los EEUU, (Solomon et al., Neurology 2016) examinó de cerca el espectro de diagnósticos erróneos en la EM. 23 neurólogos que se subespecializan en EM revisaron pacientes previamente diagnosticados con EM por otro neurólogo durante un período de 13 meses. Durante este tiempo, se identificaron 110 pacientes que previamente habían recibido un diagnóstico erróneo. Los cinco diagnósticos alternativos más frecuentes informados en más del 66% de este grupo de pacientes fueron: migraña, fibromialgia, síntomas neurológicos inespecíficos con RM (resonancia magnetica) anormal, trastorno somatomorfos y neuromielitis óptica. La mayoría de estos pacientes (70%) habían estado expuestos de manera inadecuada a terapias potencialmente modificadoras de la enfermedad durante períodos prolongados. Las razones más comunes para el diagnóstico erróneo fueron:

• la aplicación inadecuada de los criterios de McDonald en un episodio  neurológico atípico, 
• la aplicación de los criterios de McDonald a un episodio  histórico sin corroborar con pruebas objetivas de una lesión en el examen clínico, radiológo o por potenciales evocados.

Otro estudio realizado en 2005, evaluó 281 remisiones  a especialistas en EM durante un período de 30 meses. Este estudio mostró que si bien el 46% de las remisiones basadas en los síntomas clínicos recibieron un diagnóstico de EM o posible EM, solo el 11% de las derivadas basadas en resultados anormales de RM solo recibieron un diagnóstico de EM o posible EM (Carmosino et al. Arch Neurol 2005). Tempranamente el Dr. Poser informo sobre el número significativo de diagnósticos erróneos en la EM debido a la excesiva dependencia de la RM (Poser, The Lancet  1997).

En los criterios de Schumacher de 1965, la EM se definió como “síntomas y signos de disfunción neurológica que indiquen  lesiones múltiples y separadas en el sistema nervioso central. Los síntomas aparecen en el tiempo .  

Todas las versiones de los criterios de McDonald han requerido "no hay una mejor explicación" para el cuadro clínico antes de hacer un diagnóstico de EM. Sin embargo, lo contrario de esta declaración no se aplica; cuando no se puede excluir la posibilidad de EM, el diagnóstico no debe hacerse antes de tiempo. Más bien, se debe seguir al paciente hasta que exista  evidencia suficiente para respaldar el diagnóstico.

La heterogeneidad clínica junto con un diagnóstico diferencial extenso  da como resultado en forma no infrecuente , un diagnóstico erroneo  de EM.

El uso de los criterios de McDonald en los síndromes atípicos, o cualquier otra presentación clínica que no sea neuritis óptica, síndromes del tronco encefálico / cerebeloso o mielitis transversa, disminuye la precisión.

Por lo tanto, muchos casos de diagnósticos erróneos no son una falla de los criterios de McDonald, sino originados por la  aplicación inapropiada  de los mismos . En el 65%, la aplicación inadecuada de los criterios para los síntomas neurológicos atípicos para un ataque desmielinizante fue un contribuyente al diagnóstico erróneo. Los estudios de validación para los criterios de McDonald de 2017 se realizaron en gran parte en "pacientes menores de 50 años en Europa, Estados Unidos y Canadá" . Por lo tanto, la aplicación de los criterios debe abordarse con cautela en pacientes mayores de 50 años (o menores de 11 años) y  en pacientes no  caucásicas. Si bien los pacientes de estos perfiles demográficos pueden cumplir con los elementos clínicos y radiográficos de los criterios de McDonald de 2017, no solo estuvieron subrepresentados en los estudios de validación, sino que también tienen un mayor riesgo de diagnósticos alternativos que pueden imitar la EM.

El Panel en 2017 destacó la importancia de la aplicación clínica adecuada de los criterios de McDonald, a los  pacientes con un inicio de CIS (sindrome clinico aislado )  típico, para un diagnóstico preciso de la EM. Las presentaciones clínicas atípicas en la EM incluyen: neuritis óptica bilateral, neuritis óptica con mala recuperación visual, parálisis completa de la mirada o oftalmoparesia fluctuante, náusea y vómitos incohercible o hipo, mielitis transversa completa, encefalopatía, deterioro cognitivo subagudo, fatiga aislada, cefalea o meningismo, y síntomas constitucionales (Brownlee et al.The Lancet. 2017). Estas presentaciones clínicas requieren una investigación exhaustiva para descartar un diagnóstico alternativo.

El siguiente articulo, valora el impacto  de los criterios McDonald 2017 , el que ahora incluyen la evaluación de las lesiones corticales, y la inclusión de lesiones sintomáticas y bandas oligoclonales positivas para el cumplimiento de los criterios diagnósticos, y se dan recomendaciones para evitar el dignostico erroneo. 

Neurology. 2018 Oct 31. pii: 10.1212/WNL.0000000000006583. doi: 10.1212/WNL.0000000000006583. [Epub ahead of print]

Misdiagnosis of multiple sclerosis: Impact of the 2017 McDonald criteria on clinical practice.

Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH.

 

Abstract

Misdiagnosis of multiple sclerosis (MS) (the incorrect assignment of a diagnosis of MS) remains a problem in contemporary clinical practice. Studies indicate that misdiagnosed patients are often exposed to prolonged unnecessary health care risks and morbidity. The recently published 2017 revision of the McDonald criteria for the diagnosis of MS provides an opportunity to consider the effect of these revisions on the problem of MS misdiagnosis. The 2017 McDonald criteria include several new recommendations to reduce potential for misdiagnoses. The criteria should be used for the types of patients in which validation studies were performed, specifically those patients who present with typical demyelinating syndromes. MRI lesion characteristics were defined for which McDonald criteria would be expected to perform with accuracy. However, 2017 revisions, which now include assessment for cortical lesions, and the inclusion of symptomatic lesions and positive oligoclonal bands for the fulfillment of diagnostic criteria, may have the potential to lead to misdiagnosis of MS if not applied appropriately. While the 2017 McDonald criteria integrate issues relating to MS misdiagnosis and incorporate specific recommendations for its prevention more prominently than prior criteria, the interpretation of clinical and radiologic assessments upon which these criteria depend will continue to allow misdiagnoses. In patients with atypical clinical presentations, the revised McDonald criteria may not be readily applied. In those situations, further evaluation or monitoring rather than immediate diagnosis of MS is prudent.

Diagnóstico erróneo de la esclerosis múltiple: impacto de los criterios de McDonald 2017 en la práctica clínica.

Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH.

 

Abstract

El diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple (EM) (la asignación incorrecta de un diagnóstico de EM) sigue siendo un problema en la práctica clínica contemporánea. Los estudios indican que los pacientes mal diagnosticados a menudo están expuestos a riesgos innecesarios prolongados de atención médica y morbilidad. La reciente revisión de 2017 de los criterios de McDonald para el diagnóstico de EM brinda la oportunidad de considerar el efecto de estas revisiones en el problema del diagnóstico erróneo de EM. Los criterios de McDonald de 2017 incluyen varias recomendaciones nuevas para reducir el potencial de diagnósticos erróneos. Los criterios deben utilizarse para los tipos de pacientes en los que se realizaron los estudios de validación, específicamente aquellos pacientes que presentan síndromes desmielinizantes típicos. Se definieron las características de la lesión de MRI para las cuales se esperaría que los criterios de McDonald funcionaran con exactitud. Sin embargo, las revisiones de 2017, que ahora incluyen la evaluación de las lesiones corticales, y la inclusión de lesiones sintomáticas y bandas oligoclonales positivas para el cumplimiento de los criterios diagnósticos, pueden tener el potencial de llevar a un diagnóstico erróneo de la EM si no se aplican adecuadamente. Si bien los criterios de McDonald 2017 integran cuestiones relacionadas con el diagnóstico erróneo de la EM e incorporan recomendaciones específicas para su prevención de manera más prominente que los criterios anteriores, la interpretación de las evaluaciones clínicas y radiológicas de las que dependen estos criterios continuará permitiendo diagnósticos erróneos. En pacientes con presentaciones clínicas atípicas, los criterios de McDonald revisados ​​pueden no aplicarse fácilmente. En esas situaciones, es prudente realizar una evaluación o monitoreo adicional en lugar de un diagnóstico inmediato de EM.

Los autores de los criterios de McDonald de 2017 enfatizan su aplicación solo en los síndromes típicos de la desmielinización relacionada con la EM. Los estudios de validación para determinar la sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos de la EM, incluidos los criterios de 2017, comprendieron en gran medida a los pacientes con estas presentaciones clínicas específicas. No obstante, los estudios indican que los trastornos más frecuentes confundidos con la EM fueron diagnósticos tales como trastornos neurológicos funcionales y migraña, en los cuales las presentaciones típicas de la desmielinización relacionada con la EM son improbables. Esto sugiere que algunos clínicos pueden desconocer que los criterios de McDonald están diseñados para su aplicación solo en síndromes desmielinizantes típicos, o pueden identificar incorrectamente las presentaciones migrañas o funcionales como típicas de la desmielinización. Los criterios de MS McDonald de 2017 brindan un útil glosario que especifica presentaciones típicas y atípicas de la desmielinización relacionada con la EM para guiar a los clínicos sobre la correcta aplicación de los criterios.

Típico para MS	Atípico para la EM
Neuritis óptica unilateral, leve y con recuperación parcial o total.	Neuritis optica bilateral; neuritis óptica severa; Mala recuperación de la neuritis óptica
Diplopía por oftalmoplejía internuclear.	Cefalea , con o sin diplopía u oscurecimiento visual,
Pérdida sensorial facial o neuralgia del trigémino en pacientes jóvenes	Deterioro cognitivo agudo o subagudo
Síndromes cerebelosos que incluyen ataxia y nistagmo.	Mareos o vértigo sin hallazgos en el tronco cerebral o en el cerebelo
Deterioro sensorial o debilidad motora que se localiza en la médula espinal, con recuperación parcial o total	Pérdida sensorial en extremidades sin un patrón claro del SNC
	Mielopatía transversa completa

Corroboración de síntomas previos con hallazgos neurológicos objetivos

Previamente, se demostró que confiar en un historial de síntomas neurológicos sin evidencia objetiva para cumplir con los criterios de McDonald para DIT contribuye a casi el 50% de los diagnósticos erróneos de EM.

Creemos que es necesario obtener evidencia objetiva para confirmar eventos anteriores de sospecha de desmielinización porque determinar que los síntomas históricos son típicos de la desmielinización es un desafío. Recomendamos que los síntomas históricos de pérdida de la visión, diplopía, vértigo, debilidad de las extremidades, discapacidad para caminar y trastornos sensoriales sean inadecuados para cumplir con los criterios DIT. La evidencia objetiva de disfunción del SNC en el examen neurológico o como resultado de pruebas paraclínicas como la resonancia magnética o los potenciales evocados visuales (PEV) debe estar presente y localizarse en los síntomas anteriores.

Lesiones de resonancia magnética y sus características.

La mala interpretación de los hallazgos anormales de la RM es un factor que contribuye frecuentemente al diagnóstico erróneo de la EM. Previamente se referencio estudio de Solomon ,  el 11% de los pacientes que fueron remitidos a un centro de subespecialidad de EM basándose principalmente en una RM anormal fueron posteriormente diagnosticados con EM. En particular, la interpretación incorrecta de lo que constituye una ubicación de lesión periventricular o yuxtacortical contribuyó al diagnóstico erróneo de la EM. Los criterios de McDonald de 2017 definen las lesiones yuxtacortical y periventricular como lindante con  la corteza y ventriculos , respectivamente, sin la intervención de la sustancia blanca. Esta aclaración distingue a la EM de los trastornos asociados con las hiperintensidades de la sustancia blanca T2 que aparecen cerca pero que no tocan la corteza o los ventrículos.

Sugiere este grupo  considerar un requisito de 3 lesiones periventriculares o lesiones callosas en poblaciones de mayor edad y en pacientes con comorbilidades conocidas asociadas con hiperintensidad T2 en sustancia blanca en   RM para ayudar a prevenir  el diagnósticos erróneo.

No se recomienda diagnosticar la EM cuando solo hay lesiones punteadas, ya que las lesiones de la EM suelen ser de al menos 3 mm y con frecuencia más de 6 mm.

Evaluacion Bandas Oligoclonales (BOC)

Los criterios de McDonald de 2017 especifican que la BOC  "específica del LCR" debe identificarse en ausencia de "hallazgos atípicos del LCR" (por ejemplo, un numero anormalmente alto de  leucocitos o niveles de proteína del LCR). Los criterios de diagnóstico de 2017 enfatizan que la precisión de las pruebas OCB CSF depende de la metodología utilizada. Se recomienda enviar el CSF a un laboratorio de alta calidad que realice electroforesis en gel de agarosa con enfoque isoeléctrico e inmunotransferencia o inmunofijación para inmunoglobulina G.

El uso de BOC  restringidas en el   LCR para cumplir con diseminacion en tiempo (DIT) en pacientes con síndromes atípicos desmielinizantes relacionados con EM   podría potencialmente conducir a un diagnóstico erróneos de  EM en pacientes con trastornos inflamatorios del SNC. Para prevenir los diagnósticos erróneos de EM, se recomienda utilizar CSF BOC para cumplir los criterios DIT solo en pacientes similares a la población a partir de la cual se validaron estos datos, es decir, pacientes jóvenes (<50 años) que se presentan principalmente con sindromes de  neuritis óptica, tronco cerebral o mielitis transversa típicos de EM. 

EM primaria Progresiva 

Como en los criterios originales de McDonald (2001), recomiendan  la evaluación del líquido cefalorraquídeo antes de finalizar el diagnóstico de PPMS. Si bien el BOC  restringidas en el  LCR no es específico de la EM, hacer un diagnóstico de PPMS en ausencia de BOC con restricción de LCR es particularmente peligroso. Incluso en aquellos con CSF BOC positivas, deben considerarse trastornos inflamatorios y paraneoplásicos alternativos.

Recomendaciones para la prevención del diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple (EM) al aplicar los criterios de McDonald 2017

Síndromes desmielinizantes típicos

·       Los criterios diagnósticos de la EM se deben aplicar solo en los síndromes desmielinizantes típicos en los que se han validado.  ·       Se debe tener precaución en pacientes mayores de 50 años (o menores de 11) y en poblaciones no caucásicas. ·       Continuar considerando un diagnóstico diferencial amplio, con vigilancia para las señales de advertencia, incluso en pacientes con síndromes típicos

Uso de síntomas previos para el cumplimiento de los criterios DIT.

·       La evidencia objetiva en el examen neurológico o como resultado de las pruebas paraclínicas (VEP, MRI, OCT) debe corroborar los síntomas ·       Evidencia objetiva  específica  de desmielinización del SNC, como la oftalmoplejía internuclear o el defecto pupilar aferente, se prefiere sobre evidencia no objetiva como la hiperreflexia

Lesiones de resonancia magnética y sus características.

·       Las lesiones yuxtacorticales deben tener contacto con la   corteza, sin que intervenga la sustancia blanca. ·       Las lesiones periventriculares deben tener contacto  con los  ventrículos, sin intervención de la sustancia blanca ·       Las lesiones deben ser de 3 mm o mas de diametro ·       Las lesiones punteadas pequeñas no deben utilizarse para cumplir los criterios de MR ·       El uso de lesiones corticales intracorticales y subpiales para cumplir con los criterios debe restringirse a los centros de imagen con experiencia

Lesiones sintomáticas de resonancia magnética para el cumplimiento de DIS y DIT

·       En pacientes con síndrome monofásico de una  única lesion sintomatica de  tronco cerebral encefálico o de médula espinal donde solo se satisface una región adicional de MRI DIS, considere la posibilidad de esperar la aparición de una lesión de MRI adicional o un evento clínico adicional para cumplir con los criterios de DIS, especialmente cuando existen comorbilidades.

Evaluación CSF

·       Se recomienda la evaluación del LCR antes de finalizar un diagnóstico de PPMS. ·       Las BOC  restringidas  al LCR debe usarse con precaución en presencia de un alto número de células polimorfonucleares o proteínas altamente elevadas ·       BOC positiva debe utilizarse para sustituir los criterios DIT solo en pacientes menores de 50 años que presenten sindromes tipicos de EM  de neuritis óptica, tronco cerebral o médula espinal, y sin evidencia de otra condición inflamatoria del SNC ·       Si el LCR es negativo para los hallazgos típicos de la EM, se debe hacer un diagnóstico de EM con precaución

Abreviaturas: DIS = diseminacion en el espacio; DIT = diseminacion en el tiempo; BOC = bandas oligoclonales; OCT = tomografía de coherencia óptica; PPMS = esclerosis múltiple progresiva primaria; VEP = potenciales evocados visuales.

En pacientes con antecedentes de migraña, factores de riesgo vascular o hallazgos en el examen que sugieran un trastorno neurológico funcional que cumpla con los criterios de McDonald, se debe realizar una evaluación de la BOC restringidas  en el  LCR o lesiones de la médula espinal para apoyar el diagnóstico de EM. Los criterios de RM que utilizan un umbral de lesión de 6 mm pueden mejorar la especificidad de la EM en los síndromes atípicos y en pacientes de edad avanzada, ya que incluso los controles sanos pueden tener anomalías de T2 en el rango de 2 a 4 mm. La identificación de las lesiones callosas puede ayudar a diferenciar la desmielinización por RM de los cambios vasculares. El diagnóstico de la EM, especialmente en los síndromes atípicos, no debe basarse en las lesiones cuestionables de la médula espinal observadas solo en la vista sagital. Las lesiones deben confirmarse en imágenes axiales y en al menos 2 secuencias diferentes de RM (como densidad de protones, T2 o inversion recovery). En casos equívocos, la repetición de imágenes puede ser necesaria para confirmar una lesión de la médula espinal. Repetir la evaluación del LCR también puede ser prudente en pacientes con síndromes atípicos o complejos. Inicialmente, el LCR negativo puede revelar posteriormente BOC positivas. Del mismo modo, la presencia de CSF BOC puede ser transitoria en los trastornos inflamatorios autolimitados no MS del SNC.

Enfoque recomendado para el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) en pacientes con presentaciones clínicas atípicas y complejas

Cumplir   más de los requisitos mínimos de los criterios de McDonald es necesario para evitar diagnósticos erróneos en el establecimiento de banderas rojas o una presentación atípica.

Evaluación de BOC restringidas en LCR o lesiones en   médula espinal en pacientes con migraña, factores de riesgo vascular o hallazgos de exámenes que sugieran un trastorno neurológico funcional

En pacientes con BOC negativo, considere repetir la evaluación del LCR en una fecha posterior

Considere un umbral de lesión de 6 mm para los criterios de RM en pacientes con síndromes atípicos y edad avanzada

La presencia de lesiones callososeptales puede ayudar a diferenciar la desmielinización por RM de  cambios vasculares

Reevaluar los diagnósticos preexistentes de EM en pacientes que transfieren la atención de otro centro

Puede ser necesario un monitoreo clínico y radiográfico adicional para la evidencia objetiva que respalde al menos 2 episodios de desmielinización típicos de la EM

En última instancia, en los pacientes que presentan síndromes neurológicos atípicos o inespecíficos, o síndromes típicos con banderas rojas concurrentes, no se aplican los criterios de McDonald de 2017. Se necesitan controles clínicos y radiográficos adicionales antes de realizar un diagnóstico definitivo de EM.

Excelente aporte del Dr Solomon , y en especial las recomendaciones practicas resumidas en las tablas descritas en el articulo .