16 de abril de 2018

Presentaciones clinicas atípicas en el Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica NMOsd



En esta ocasion , recopilo algunos papers que se han publicado recientemente , sobre presentaciones poco usuales y atipicas del Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica (NMOsd) .

  • Hiponatremia y NMOSD
  • Presentacion inicial con Polineuropatia
  • Presentacion como ACV
  • Presentacion como Pseudoatetosis


Acta Neurol Scand. 2018 Apr 14. doi: 10.1111/ane.12938. [Epub ahead of print]

Hyponatremia in neuromyelitis optica spectrum disorders: Literature review.


Jin SLong ZWang WJiang B.

Abstract
Hyponatremia is a potentially serious electrolyte abnormality observed in neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSDs), and its most common cause is syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Another potential cause of hyponatremia is cerebral salt-wasting syndrome (CSWS), although CSWS has not previously been reported in NMOSDs. Accurate and early differentiation between SIADH and CSWS is difficult. However, the two conditions have important implications for the selection of therapy. Here, we describe two patients with aquaporin-4 antibody (AQP4-Ab)-positive NMOSDs who developed hyponatremia as a result of CSWS and SIADH, respectively. Additionally, we review all previously reported studies of hyponatremia in patients with NMOSDs and propose several potential pathophysiological mechanisms of hyponatremia. In conclusion, NMOSDs accompanied by hyponatremia are not actually rare, but have previously been given little attention. Furthermore, SIADH should not be the only consideration, before the exclusion of rare but significant CSWS.

Hiponatremia en el Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica : revisión de la literatura.

Resumen 
La hiponatremia es una anormalidad electrolítica potencialmente grave observada en el desorden del Espectro de Neuromielitis Optica  (NMOSD), y su causa más común es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Otra posible causa de la hiponatremia es el síndrome cerebral perdedor de sal  (CSWS), aunque CSWS no se informó previamente en NMOSD. La diferenciación precisa y temprana entre SIADH y CSWS es difícil. Sin embargo, las dos condiciones tienen implicaciones importantes para la selección de la terapia. Aquí, describimos dos pacientes con NMOSDs de anticuerpos de aquaporina-4 (AQP4-Ab) que desarrollaron hiponatremia como resultado de CSWS y SIADH, respectivamente. Además, revisamos todos los estudios de hiponatremia previamente informados en pacientes con NMOSD y proponemos varios mecanismos fisiopatológicos potenciales de la hiponatremia. En conclusión, los NMOSD acompañados de hiponatremia en realidad no son raros, pero anteriormente se les ha prestado poca atención. Además, SIADH no debería ser la única consideración, antes de la exclusión de CSWS raro pero significativo.


Esta revision de estudios previamente publicados de hiponatremia en pacientes con NMOSD negativos / positivos para anticuerpos AQP4 a través de una búsqueda de PubMed entre 2005 y 2017. Se obtuvieron 14 estudios que había informado sobre 28 pacientes con anticuerpos AQP4 positivos (n = 27) / negativos (n = 1) NMOSD con hiponatremia, incluidos 10 informes de casos y 4 estudios retrospectivos. La edad media al inicio de la hiponatremia fue de 36,5 años (rango 14-72), con una edad promedio de 38,75 ± 19,07 años y una proporción de sexos de 7: 1 (mujeres: hombres). Según los niveles de sodio sérico al ingreso, el 13.0% (n = 3) pacientes tenían hiponatremia límite (130-135 mmol / L), el 26.1% (n = 6) tenían hiponatremia leve (125-129 mmol / L) y 60.8 % (n = 14) tuvo una hipocalemia grave (<125 mmol / l). Se observó hiponatremia durante el ataque inicial en el 50% (n = 12) de los pacientes, y durante la recaída en el otro 50%. Tres pacientes experimentaron una recurrencia de hiponatremia en el seguimiento. En nuestros dos pacientes, la hiponatremia se desarrolló en la etapa inicial o temprana de su primer ataque.
El mecanismo fisiopatológico de la hiponatremia en NMOSD no ha sido bien definido. Sin embargo, después de revisar la literatura reciente, se propone varios mecanismos fisiopatológicos como determinantes de su aparición.
Lesion Hipotalamica 
El hipotálamo es una región en la que AQP4 está altamente expresado. En el proceso autoinmune ,  también podría involucrar a los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, lo que daría como resultado una fuga de ADH que podría desencadenar el SIADH. Se han descrito lesiones hipotalámicas durante la autopsia y con resonancia magnética en casos informados previamente. En esta  revisión, la frecuencia de lesiones hipotalámicas en pacientes NMOSD con hiponatremia causada por SIADH fue del 62% (n = 13).
En otro articulo (Suzuki K et al . Arch Neurol 2012analizaron las características clínicas de 13 pacientes con NMOSD con lesiones hipotalámicas , describieron  que el 38,5% (n = 5) de los pacientes exhibieron hiponatremia, de los cuales el 60% (n = 3) se debieron a SIADH.  Pittock et al Arch Neurol2006 informaron que 3 de 120 pacientes (2,5%) que eran seropositivos para NMO IgG tenían lesiones hipotalámicas. Además, Chan et al  Arch Neurol. 2011; informaron que 1 de 34 (3%) pacientes con NMOSD tenían compromiso hipotalámico. Las lesiones hipotalámicas en NMOSD son aún poco comunes, pero pueden ser patognomónicas para NMOSD porque AQP4 está altamente expresado en el hipotálamo donde se encuentran neuronas de contenido orexina / hipocretina.
Órganos circunventriculares
Los órganos circunventriculares (CVO) son estructuras altamente vascularizadas ubicadas alrededor del tercer y cuarto ventrículos y juegan un papel fundamental en la comunicación entre el SNC y el flujo sanguíneo periférico. Debido a la falta de una barrera hematoencefálica (BHE), la IgG circulante y las citocinas pueden ingresar a estas regiones. El órgano subfornical (SFO), el organum vasculosum de la lámina terminalis (OVLT) y el área postrema (AP) constituyen los CVO sensoriales. De forma similar a otras áreas periventriculares, las células ependimarias en los CVO sensoriales también expresan AQP4 abundantemente y son las lesiones diana selectivas en NMOSD.
A través de conexiones recíprocas con el hipotálamo y el tronco encefálico, los CVO sensoriales regulan muchas funciones fisiológicas importantes, que incluyen la homeostasis de sodio y agua y la regulación cardiovascular. La osmolaridad sérica y la angiotensina II circulante son dos señales principales para que los CVO regulen estas funciones. Cuando la lesión inflamatoria involucra los CVO sensoriales, el equilibrio de electrolito y fluido puede verse alterado. El AP, el centro reflejo vomitivo, se encuentra en la médula dorsal. Los pacientes con lesiones en la AP o la médula dorsal tienen más probabilidades de desarrollar síndrome de área postrema (hipo intratable, náuseas y vómitos. Popescu BF et  al Neurology 2011) Estos síntomas del tracto digestivo pueden aparecer como una presentación inicial o aparecer más adelante en el curso de la enfermedad. El síndrome de área postrema tiene relevancia , siendo a los criterios de diagnóstico 2015 para NMOSD.
En esta revisión, el 45.8% (n = 11) de los pacientes tenían síntomas del tracto digestivo (hipo, náuseas, vómitos o pérdida de apetito) en las etapas iniciales de la enfermedad.  Los pacientes en los estudios realizados por Oh et al KECP 2017  y Nakajima et al CR Neurolo 2011 , y dos de esta cohorte, presentaron síntomas del tracto digestivo casi completamente inespecíficos a su ingreso al hospital. Esto los llevó a ser investigados clínicamente por el servicio de gastroenterología en vez de neurología .
Lesiones de médula espinal
El síndrome medular espinal es una de las tres características clínicas centrales más importantes de NMOSD. Dichas lesiones suelen afectar a la médula espinal cervical y la extensión de la lesión cervical al tallo cerebral es característica de NMOSD.  En la bibliografía, en general se ha informado de una mayor prevalencia de hiponatremia en los trastornos de la médula espinal. En 1994, Peruzzi et al describieron por primera vez las posibles causas de la hiponatremia en pacientes con lesión aguda de la médula espinal. Los análisis posteriores indicaron que la hiponatremia es un trastorno electrolítico frecuente después de una lesión de la médula espinal (con tasas que oscilan entre el 25% y el 80%). Las lesiones de la médula espinal producirían daño del sistema nervioso autónomo, lo que provocaría una inervación vascular simpática alterada. La distribución de las lesiones en este estudio encontró que las lesiones visibles de la médula espinal ocurrieron con frecuencia en pacientes con NMOSD al inicio de la hiponatremia (76.2%, n = 16).
Drogas
En comparación con otras causas comunes, los médicos suelen pasar por alto la hiponatremia inducida por medicamentos. Varios medicamentos se han asociado con hiponatremia. Las inmunoglobulinas (pseudohiponatremia), los inhibidores de la bomba de protones, antidepresivos, diuréticos, hipoglucemiantes, antihipertensivos y los antibióticos se han usado con frecuencia en pacientes hospitalizados con NMOSD.

SIADH se diagnostica con frecuencia en entornos clínicos, pero CSWS es otra causa importante que también se debe considerar, en este articulo se reporta el primer caso de síndrome cerebral perdedor de sal.


Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(10):e0059. doi: 10.1097/MD.0000000000010059.

A case report of neuromyelitis optica spectrum disorder with peripheral neuropathy as the first episode.
Chi LM, Gao Y, Nan GX.


Abstract
RATIONALE: 
Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSDs) represent recurrent autoimmune diseases, generally beginning with optic nerve neuritis or acute transverse myelitis.
PATIENT CONCERNS: 
A 57-year-old male with long-term alcohol intake was hospitalized because of limb numbness. EMG examination showed the peripheral sensory nerve was in demyelination and an axonal injury was found. His symptoms could not be improved by vitamin B injection but were later significantly attenuated by dexamethasone treatment. Four months later, symptoms of optic neuritis in the left eye appeared, and 6 months later he exhibited peripheral neuropathy with acute myelitis.
DIAGNOSES: 
He was diagnosed NMOSD.
OUTCOMES: 
Immunotherapy improved his peripheral neuropathy and myelitis symptoms.
LESSONS: 
NMOSD patients could represent peripheral neuropathy as the first episode

Reporte de un caso de desorden del espectro neuromielitis  óptica con neuropatía periférica como el primer episodio.  

Chi LM, Gao Y, Nan GX.

Resumen:
RAZÓN FUNDAMENTAL:
Los desordenes del espectro neuromielitis  óptica (NMOSD) representan enfermedades autoinmunes recurrentes, que en general comienzan con neuritis del nervio óptico o mielitis transversa aguda.
PREOCUPACIONES DEL PACIENTE:
Un hombre de 57 años con ingesta de alcohol a largo plazo fue hospitalizado por entumecimiento de las extremidades. El examen EMG mostró que el nervio sensorial periférico estaba en desmielinización y se encontró una lesión axonal. Sus síntomas no pudieron mejorarse con la inyección de vitamina B, pero luego se atenuaron significativamente con el tratamiento con dexametasona. Cuatro meses después, aparecieron los síntomas de neuritis óptica en el ojo izquierdo, y 6 meses después presentó neuropatía periférica con mielitis aguda.
DIAGNÓSTICOS:
Se le  diagnostico NMOSD.
RESULTADOS:
La inmunoterapia mejoró su neuropatía periférica y los síntomas de mielitis.
LECCIONES:
Los pacientes NMOSD podrían representar neuropatía periférica como el primer episodio


En el caso descrito , el paciente muestra NMOSD recurrente. Durante el 3er brote, aparecieron simultáneamente la mielitis, la neuritis óptica, la desmielinización del nervio periférico y los cambios en la lesión axonal. Como primer brote en general en NMOSD se implica uno o más síntomas centrales mencionados anteriormente, sin embargo, este paciente solo mostró neuropatía periférica en la fase temprana. El alcoholismo crónico puede conducir al déficit de vitaminas y, por lo tanto, de neuropatía periférica. Sin embargo, después del tratamiento a largo plazo con vitaminas B, su neuropatía periférica no mejoró. Por el contrario, el tratamiento con esteroides alivió los síntomas. Además, después de la terapia con prednisona, la velocidad de conducción del nervio periférico, la latencia y la amplitud mejoraron notablemente. Estos indicaron que el primer inicio de neuropatía periférica del paciente fue causado por factores inmunes, en lugar de trastornos metabólicos nutricionales inducidos por su alcoholismo. El mecanismo que subyace a la neuropatía periférica como el primer episodio de NMOSD no está claro.


Clin Med Insights Case Rep. 2018 Feb 5;11:1179547617752685. doi: 10.1177/1179547617752685. eCollection 2018.

A Rare Presentation of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders.

Singh NK, Sweidan AJ, Strube S, Carrillo-Nunez I.

Abstract
Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSDs) are a set of demyelinating disorders that primarily target the optic nerves and the spinal cord. Previously thought to be a subset of multiple sclerosis (MS), now is recognized as a distinct entity. We present a 59-year-old female patient who was admitted for acute upper and lower extremity weakness. The patient had woken up from sleep with sudden onset of weakness. Patient was initially diagnosed with a right hemispheric stroke; however, magnetic resonance imaging of the cervical spine later performed showed abnormal enhancement from C2-C4, representing transverse myelitis. Cerebrospinal fluid was negative for organisms and inflammatory biomarkers. An anti-aquaporin-4 receptor antibody titer was found to be elevated with titers >80 units/mL. The patient was treated with high-dose steroids and plasmapheresis. The NMOSD is a rare entity and, here, we present a rare presentation of the disease. Since its description in 1870, it was confused with MS for years. The advent of anti-aquaporin-4 antibody has been instrumental in differentiating the disease process from MS. This distinction is important, in terms of agents used for treatment and prognostication. The NMOSD is a set of debilitating disease, which requires prompt recognition and appropriate treatment, to avoid the disabling sequelae. Future prospects of the disease include development of novel biological treatment modalities which focus on restoring the loss of immune tolerance which is key to the pathogenesis of the disease.
Resumen 
Los desórdenes del Espectro de Neuromielitis Optica (NMOSD) son un conjunto de trastornos desmielinizantes que se dirigen principalmente a los nervios ópticos y la médula espinal. Anteriormente se pensó que era un subconjunto de la esclerosis múltiple (EM), ahora se reconoce como una entidad distinta. Presentamos a una paciente de 59 años que ingresó por debilidad aguda de las extremidades superiores e inferiores. El paciente había despertado del sueño con un comienzo repentino de debilidad. El paciente fue diagnosticado inicialmente con un accidente cerebrovascular hemisférico derecho; sin embargo, la resonancia magnética de la columna cervical realizada más tarde mostró realce anormal de C2-C4, que documento mielitis transversa. El líquido cerebroespinal fue negativo para los organismos y biomarcadores inflamatorios. Se encontró que un título de anticuerpo anti-receptor de acuaporina-4 era elevado con títulos> 80 unidades / ml. El paciente fue tratado con altas dosis de esteroides y plasmaféresis. El NMOSD es una entidad rara y, aquí, presentamos una presentación rara de la enfermedad. Desde su descripción en 1870, se confundió con MS por años. La llegada del anticuerpo anti-aquaporina-4 ha sido fundamental para diferenciar el proceso de la enfermedad de la EM. Esta distinción es importante, en términos de agentes utilizados para el tratamiento y el pronóstico. El NMOSD es un conjunto de enfermedades debilitantes que requiere un reconocimiento rápido y un tratamiento adecuado para evitar las secuelas incapacitantes. Las perspectivas futuras de la enfermedad incluyen el desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento biológico que se centran en restaurar la pérdida de tolerancia inmune que es clave para la patogénesis de la enfermedad.

J Clin Neurol. 2018 Jan;14(1):123-125. doi: 10.3988/jcn.2018.14.1.123.

Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Presenting with Pseudoathetosis.

Seok HY, Jang SH, You S.

La pseudoatetosis es un trastorno del movimiento que se caracteriza por movimientos involuntarios, lentos, incontrolados y sin objeto. Puede desarrollarse a partir de lesiones en todos los niveles de las vías sensoriales propioceptivas, incluida la columna posterior de la médula espinal, la corteza parietal, el tálamo y los nervios periféricos. Se ha informado que varias afecciones que involucran a la columna posterior causan pseudoatetosis espinal, que incluye esclerosis múltiple, mielitis, infarto de la médula espinal, traumatismo, tumores, mielopatía espondilótica, lepra y deficiencia de vitamina B12.
Una mujer de 69 años que, por lo demás, estaba sana notó movimientos anormales en sus manos. El diagnóstico inicial en la clínica ambulatoria fue corea distonica. Los movimientos anormales progresaron hasta el punto en que le resultaba difícil manipular objetos pequeños con cualquier mano. La debilidad de la pierna derecha se notó 1 semana después. La resonancia magnética espinal (IRM) reveló una lesión hiperintensa de la columna posterior en las imágenes potenciadas en T2 de la médula espinal que se extendía desde los niveles C1 a C8. No se observó lesión sugestiva de esclerosis múltiple en la resonancia magnética cerebral. Los hallazgos de los análisis de sangre como tiroides, vitamina B12, ácido fólico, anticuerpos anti-dsDNA, factor reumatoide y VDRL / TPHA fueron negativos. El examen del líquido cefalorraquídeo (CSF) mostró proteínas ligeramente elevadas (95,7 mg / dl), y se encontraron bandas oligoclonales. Por la mielitis longitudinal extensa, aplicaron prueba serológica para anticuerpos anti-acuaporina 4, que detecto anticuerpo. La paciente fue tratada con altas dosis de metilprednisolona (1,000 mg / día por vía intravenosa) durante 5 días. La resonancia magnética de seguimiento realizada 1 semana después de la terapia de pulso con esteroides mostró una disminución en la extensión de la lesión hiperintensa inicial ponderada en T2 que afecta a las columnas posteriores de la columna cervical. Las posturas y movimientos anormales de sus dedos habían desaparecido por completo en el seguimiento de 3 meses, sugiriendo reversibilidad, y su debilidad en la pierna derecha había mejorado a MRC grado 4. Se habían mejorado las alteraciones sensoriales de la vibración y la posición. En el último seguimiento realizado 18 meses después de su ataque inicial, no experimentó ninguna recaída mientras recibía tratamiento con prednisolona a razón de 5 mg cada dos días.
El presente caso sugiere que la pseudoatetosis puede presentarse como el síntoma inicial de la NMOSD y, por lo tanto, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la pseudoatetosis, así como de la esclerosis múltiple.