Anexos

Inmunonutricion

22 de septiembre de 2019

El "signo de la vena central" en pacientes con "banderas rojas" de diagnóstico para Esclerosis Múltiple

A continuacion dos articulos recientes sobre el signo de la vena central y su utilidad para el diagnostico diferencial y biomarcador diagnostico por imagen en Esclerosis Multiple

Introduccion:
A través de los años ,  la imagen por resonancia magnética (IRM) se ha convertido en una herramienta indispensable para el diagnostico de la Esclerosis Múltiple (EM). Sin embargo, los criterios de resonancia magnética actuales para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple tienen una sensibilidad y especificidad que no son absolutas . 
Como un medio para distinguir las lesiones de Esclerosis Múltiple de las anormalidades de la sustancia blanca que surgen de otras enfermedades, se ha propuesto la identificación de una vena que atraviesa el centro de una lesión como una herramienta de diagnóstico porque la desmielinización inflamatoria en la sustancia blanca de la Esclerosis Múltiple es perivenular (Tallantyre  EC, et al Neurology 2011). 
El signo de la vena central (CVS) se ha propuesto recientemente como un nuevo biomarcador de resonancia magnética para mejorar la precisión y la velocidad del diagnóstico de Esclerosis Múltiple.
La evidencia indica que la presencia de CVS en lesiones individuales puede diferenciar con precisión la Esclerosis Múltiple de otras enfermedades que  la imitan.
The North American Imaging in Multiple Sclerosis (NAIMS) Cooperative publicó recientemente recomendaciones de consenso para la evaluación de CVS. Sati P, et al. The central vein sign and its clinical evaluation for the diagnosis of multiple sclerosis: A consensus statement from the North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. Nat Rev Neurol 2016
El potencial para que este marcador se use en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple ha sido avanzado por los desarrollos recientes en las secuencias de pulso de imágenes de IRM, que han permitido obtener imágenes detalladas de las venas en el cerebro (Campion  T, et al Eur Radiol 2017). 
Usando estas secuencias, los investigadores han proporcionado pruebas contundentes de que proporciones más altas de lesiones de Esclerosis Múltiple muestran el signo de la vena central (CVS) en comparación con las lesiones resultantes de otros procesos de enfermedad comúnmente confundidos con Esclerosis Múltiple. Este hallazgo se ha demostrado para el desorden del espectro de neuromielitis óptica, enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedad de vasos pequeños cerebrales, síndrome de Susac y migraña. Si bien aún es necesaria una mayor replicación en un entorno prospectivo, una alta proporción de lesiones cerebrales por IRM que demuestran el CVS parecen tener potencial como biomarcadores con alta especificidad para la Esclerosis Múltiple.
Dworkin JD y Ontaneda D et al  introdujeron  un algoritmo para la determinación automática del CVS en las lesiones de la sustancia blanca y presenta un biomarcador de diagnóstico a nivel de paciente totalmente automatizado. (American Journal of Neuroradiology October 2018). 
Maggi P y Filippi M et al. Ann Neurol 2018, Publicaron el resultado de su estudio donde la resonancia magnética basada en la susceptibilidad es una herramienta útil cuando se intenta diferenciar la Esclerosis Múltiplede las vasculopatías inflamatorias que afectan al SNC.


Mult Scler. 2019 Sep 19:1352458519876031. doi: 10.1177/1352458519876031. [Epub ahead of print]

The "central vein sign" in patients with diagnostic "red flags" for multiple sclerosis: A prospective multicenter 3T study.

Maggi PAbsinta MSati PPerrotta GMassacesi LDachy BPot CMeuli RReich DSFilippi MPasquier RDThéaudin M.
Abstract
BACKGROUND: 
The central vein sign (CVS) has been shown to help in the differential diagnosis of multiple sclerosis (MS), but most prior studies are retrospective.
OBJECTIVES: 
To prospectively assess the diagnostic predictive value of the CVS in diagnostically difficult cases.
METHODS: 
In this prospective multicenter study, 51 patients with suspected MS who had clinical, imaging, or laboratory "red flags" (i.e. features atypical for MS) underwent 3T fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR*) magnetic resonance imaging (MRI) for CVS assessment. After the diagnostic work-up, expert clinicians blinded to the results of the CVS assessment came to a clinical diagnosis. The value of the CVS to prospectively predict an MS diagnosis was assessed.
RESULTS: 
Of the 39 patients who received a clinical diagnosis by the end of the study, 27 had MS and 12 received a non-MS diagnosis that included systemic lupus erythematosus, sarcoidosis, migraine, Sjögren disease, SPG4-spastic-paraparesis, neuromyelitis optica, and Susac syndrome. The percentage of perivenular lesions was higher in MS (median = 86%) compared to non-MS (median = 21%; p < 0.0001) patients. A 40% perivenular lesion cutoff was associated with 97% accuracy and a 96% positive/100% negative predictive value.
CONCLUSION: 
The CVS detected on 3T FLAIR* images can accurately predict an MS diagnosis in patients suspected to have MS, but with atypical clinical, laboratory, and imaging features.

El "signo de la vena central" en pacientes con diagnóstico de "señales de alerta" para la Esclerosis Múltiple: un estudio prospectivo multicéntrico 3T.

Maggi PAbsinta MSati PPerrotta GMassacesi LDachy BPot CMeuli RReich DSFilippi MPasquier RDThéaudin M. 
Resumen
ANTECEDENTES:
Se ha demostrado que el signo de la vena central (CVS) ayuda en el diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple (EM), pero la mayoría de los estudios anteriores son retrospectivos.
OBJETIVOS
Evaluar prospectivamente el valor predictivo diagnóstico del CVS en casos de diagnóstico difícil.
MÉTODOS
En este estudio prospectivo multicéntrico, 51 pacientes con sospecha de EM que tenían "señales de alerta" clínicas, de imágenes o de laboratorio (es decir, características atípicas para la EM) se sometieron a imágenes de resonancia magnética (MRI) de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR *) 3T para la evaluación del CVS . Después de la evaluación diagnóstica, los médicos expertos cegados a los resultados de la evaluación CVS llegaron a un diagnóstico clínico. Se evaluó el valor del CVS para predecir prospectivamente un diagnóstico de EM.
RESULTADOS
De los 39 pacientes que recibieron un diagnóstico clínico al final del estudio, 27 tenían EM y 12 recibieron un diagnóstico sin EM que incluía lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, migraña, enfermedad de Sjögren, paraparesia espástica SPG4, neuromielitis óptica y Síndrome de Susac El porcentaje de lesiones perivenulares fue mayor en pacientes con EM (mediana = 86%) en comparación con pacientes sin EM (mediana = 21%; p < 0,0001). Un límite de lesión perivenular del 40% se asoció con una precisión del 97% y un valor predictivo positivo del 96% / negativo del 100%.
CONCLUSIÓN:
El CVS detectado en las imágenes 3T FLAIR * puede predecir con precisión un diagnóstico de EM en pacientes con sospecha de EM, pero con características clínicas, de laboratorio y de imágenes atípicas.


 JAMA Neurol. 2019 Aug 19. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2478. [Epub ahead of print]

Evaluation of the Central Vein Sign as a Diagnostic Imaging Biomarker in Multiple Sclerosis.

Sinnecker T, Clarke MA, Meier D, Enzinger C, Calabrese M, De Stefano N, Pitiot A, Giorgio A, Schoonheim MM, Paul F, Pawlak MA, Schmidt R, Kappos L, Montalban X, Rovira À, Evangelou N, Wuerfel J; MAGNIMS Study Group.
Abstract
IMPORTANCE: 
The central vein sign has been proposed as a specific imaging biomarker for distinguishing between multiple sclerosis (MS) and not MS, mainly based on findings from ultrahigh-field magnetic resonance imaging (MRI) studies. The diagnostic value of the central vein sign in a multicenter setting with a variety of clinical 3 tesla (T) MRI protocols, however, remains unknown.
OBJECTIVE: 
To evaluate the sensitivity and specificity of various central vein sign lesion criteria for differentiating MS from non-MS conditions using 3T brain MRI with various commonly used pulse sequences.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: 
This large multicenter, cross-sectional study enrolled participants (n = 648) of ongoing observational studies and patients included in neuroimaging research databases of 8 neuroimaging centers in Europe. Patient enrollment and MRI data collection were performed between January 1, 2010, and November 30, 2016. Data analysis was conducted between January 1, 2016, and April 30, 2018. Investigators were blinded to participant diagnosis by a novel blinding procedure.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES: 
Occurrence of central vein sign was detected on 3T T2*-weighted or susceptibility-weighted imaging. Sensitivity and specificity were assessed for these MRI sequences and for different central vein sign lesion criteria, which were defined by the proportion of lesions with central vein sign or by absolute numbers of lesions with central vein sign.
RESULTS: 
A total of 606 participants were included in the study after exclusion of 42 participants. Among the 606 participants, 413 (68.2%) were women. Patients with clinically isolated syndrome and relapsing-remitting MS (RRMS) included 235 women (66.6%) and had a median (range) age of 37 (14.7-61.4) years, a median (range) disease duration of 2 (0-33) years, and a median (range) Expanded Disability Status Scale score of 1.5 (0-6.5). Patients without MS included 178 women (70.4%) and had a median (range) age of 54 (18-83) years. A total of 4447 lesions were analyzed in a total of 487 patients: 690 lesions in 98 participants with clinically isolated syndrome, 2815 lesions in 225 participants with RRMS, 54 lesions in 13 participants with neuromyelitis optica spectrum disorder, 54 lesions in 14 participants with systemic lupus erythematosus, 121 lesions in 29 participants with migraine or cluster headache, 240 lesions in 20 participants with diabetes, and 473 lesions in 88 participants with other types of small-vessel disease. The sensitivity was 68.1% and specificity was 82.9% for distinguishing MS from not MS using a 35% central vein sign proportion threshold. The 3 central vein sign lesion criteria had a sensitivity of 61.9% and specificity of 89.0%. Sensitivity was higher when an optimized T2*-weighted sequence was used.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE: 
In this study, use of the central vein sign at 3T MRI yielded a high specificity and a moderate sensitivity in differentiating MS from not MS; international, multicenter studies may be needed to ascertain whether the central vein sign-based criteria can accurately detect MS.


JAMA Neurol. 2019 19 de agosto. Doi: 10.1001 / jamaneurol.2019.2478. [Epub antes de imprimir]

Evaluación del signo de la vena central como un biomarcador de diagnóstico por imágenes en la Esclerosis Múltiple.

Sinnecker T, Clarke MA, Meier D, Enzinger C, Calabrese M, De Stefano N, Pitiot A, Giorgio A, Schoonheim MM, Paul F, Pawlak MA, Schmidt R, Kappos L, Montalban X, Rovira À, Evangelou N, Wuerfel J; MAGNIMS Study Group.

Resumen
IMPORTANCIA:
El signo de la vena central se ha propuesto como un biomarcador de imagen específico para distinguir entre la esclerosis múltiple (EM) y no la EM, principalmente en base a los resultados de los estudios de imágenes de resonancia magnética de campo ultra alto (MRI). Sin embargo, el valor de diagnóstico del signo de la vena central en un entorno multicéntrico con una variedad de protocolos clínicos de resonancia magnética de 3 teslas (T) sigue siendo desconocido.
OBJETIVO:
Evaluar la sensibilidad y la especificidad de varios criterios de lesión de signo de vena central para diferenciar la EM de las afecciones que no son EM utilizando resonancia magnética cerebral 3T con varias secuencias de pulso de uso común.
DISEÑO, AJUSTE Y PARTICIPANTES:
Este gran estudio transversal multicéntrico incluyó participantes (n = 648) de estudios observacionales en curso y pacientes incluidos en bases de datos de investigación de neuroimagen de 8 centros de neuroimagen en Europa. La inscripción de pacientes y la recopilación de datos de MRI se realizaron entre el 1 de enero de 2010 y el 30 de noviembre de 2016. El análisis de datos se realizó entre el 1 de enero de 2016 y el 30 de abril de 2018. Los investigadores fueron cegados al diagnóstico de los participantes mediante un nuevo procedimiento de cegamiento.
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS:
La aparición del signo de la vena central se detectó en imágenes 3T T2 * o ponderadas por susceptibilidad. La sensibilidad y la especificidad se evaluaron para estas secuencias de IRM y para diferentes criterios de lesión de signo de vena central, que se definieron por la proporción de lesiones con signo de vena central o por el número absoluto de lesiones con signo de vena central.
RESULTADOS
Un total de 606 participantes fueron incluidos en el estudio después de la exclusión de 42 participantes. Entre los 606 participantes, 413 (68,2%) eran mujeres. Los pacientes con síndrome clínico aislado y EM recurrente-remitente (EMRR) incluyeron a 235 mujeres (66,6%) y tenían una mediana de edad (rango) de 37 (14,7-61,4) años, una mediana (rango) de duración de la enfermedad de 2 (0-33). ) años y una mediana (rango) puntaje ampliado de la escala de estado de discapacidad de 1.5 (0-6.5). Los pacientes sin EM incluyeron 178 mujeres (70.4%) y tenían una mediana (rango) de edad de 54 (18-83) años. Se analizaron un total de 4447 lesiones en un total de 487 pacientes: 690 lesiones en 98 participantes con síndrome clínico aislado, 2815 lesiones en 225 participantes con EMRR, 54 lesiones en 13 participantes con desorden del espectro óptico de neuromielitis, 54 lesiones en 14 participantes con síndrome sistémico lupus eritematoso, 121 lesiones en 29 participantes con migraña o cefalea en racimos, 240 lesiones en 20 participantes con diabetes y 473 lesiones en 88 participantes con otros tipos de enfermedad pequeño vaso. La sensibilidad fue del 68,1% y la especificidad del 82,9% para distinguir la EM de la no EM utilizando un umbral de proporción de signos de vena central del 35%
Los 3 criterios de lesión del signo vena central tenían una sensibilidad del 61,9% y una especificidad del 89,0%. La sensibilidad fue mayor cuando se utilizó una secuencia ponderada T2 * optimizada.
CONCLUSIONES Y PERTINENCIA:
En este estudio, el uso del signo de la vena central en la resonancia magnética 3T produjo una alta especificidad y una sensibilidad moderada en la diferenciación de la EM de la no EM; Es posible que se necesiten estudios internacionales multicéntricos para determinar si los criterios basados ​​en signos de vena central pueden detectar con precisión la EM.



Espero les sea útil la informacion .


Dr. Carlos Navas 
Neurologia Bogota 
Neurologo Enfermedad Desmielinizante


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